伤寒合并肠出血个案护理.docx

研究报告

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伤寒合并肠出血个案护理

一、个案基本信息

1.患者基本信息

(1)患者张某某，女，56岁，已婚，汉族，住址为XX省XX市XX区XX街道。患者于2023年3月15日因发热、头痛、乏力等症状入院。患者既往有高血压病史，无手术史、过敏史及传染病史。患者入院前2周曾因家庭琐事与家人发生争吵，情绪波动较大。

(2)入院时患者体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。患者神志清醒，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤可见散在瘀斑。患者诉腹部隐痛，食欲不振，恶心呕吐，大便呈黑色，量少。实验室检查结果显示白细胞计数升高，红细胞计数降低，血红蛋白水平下降，提示可能存在感染和出血现象。腹部超声检查发现患者存在肠壁增厚、肠腔狭窄等情况，提示可能存在肠出血。

(3)患者入院后，经过详细询问病史、体格检查和辅助检查，诊断为伤寒合并肠出血。根据患者的病情特点和治疗需要，制定了个体化的治疗方案。患者对治疗方案的依从性良好，积极配合医护人员进行各项治疗和护理。患者在治疗期间情绪稳定，能够积极配合心理护理和健康教育。

2.疾病诊断及病情评估

(1)患者张某某入院后，经过详细的病史询问和体格检查，结合实验室检查和影像学检查结果，诊断为伤寒合并肠出血。患者体温持续在38.5℃左右，脉搏120-130次/分，呼吸20-25次/分，血压波动在140-160/90-100mmHg。血液检查显示白细胞计数升高至16.5×10^9/L，中性粒细胞比例升高至85%，血红蛋白水平下降至70g/L，提示患者存在感染和贫血症状。粪便隐血试验呈阳性，提示肠道出血。腹部CT检查显示患者回肠区域存在明显的肠壁增厚和肠腔狭窄，长度约10cm，肠壁厚度约0.5cm，肠腔直径约1.2cm，局部肠壁可见小范围的坏死灶。

(2)根据患者病情，临床医生制定了以下评估：患者处于伤寒急性期，肠出血较为严重，可能存在肠道缺血性改变。患者血常规检查显示红细胞计数下降至3.5×10^12/L，血红蛋白水平下降至70g/L，提示患者有明显的贫血症状。同时，患者的C反应蛋白水平升高至20mg/L，提示患者存在炎症反应。患者的凝血功能检查显示凝血酶原时间延长至18秒，纤维蛋白原水平下降至1.5g/L，提示患者可能存在凝血功能障碍。

(3)在病情评估过程中，患者接受了以下治疗：首先，给予患者静脉补液治疗，维持水、电解质和酸碱平衡。其次，给予患者抗生素治疗，使用氟喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星，剂量为0.2g，每日2次。同时，给予患者止血治疗，使用维生素K1和凝血酶原复合物，以改善患者的凝血功能。患者在接受治疗后的第3天，体温开始下降，脉搏和呼吸逐渐稳定。在第5天，患者血红蛋白水平有所回升，降至85g/L。在第7天，患者腹部疼痛减轻，大便隐血试验转为阴性。在第10天，患者的血红蛋白水平进一步上升至95g/L，体温恢复正常，病情明显好转。

3.治疗方案及药物使用

(1)针对患者的伤寒合并肠出血，治疗方案主要包括以下几个方面：首先，对患者进行严格的隔离，防止疾病传播。其次，给予患者积极的营养支持，确保足够的能量和蛋白质摄入。患者每日饮食摄入量至少在2000千卡以上，包括富含维生素和矿物质的食物。

(2)药物治疗方面，主要采用抗生素和止血药物。抗生素治疗选用氟喹诺酮类，如左氧氟沙星，剂量为0.2g，每日2次，持续治疗14天。同时，给予患者止血治疗，包括维生素K1和凝血酶原复合物。维生素K1剂量为10mg，每日2次，持续使用至凝血功能恢复正常。凝血酶原复合物剂量为1000单位，每日2次，根据凝血功能恢复情况调整剂量。

(3)在治疗过程中，对患者进行密切监测，包括生命体征、病情变化、实验室指标等。患者治疗期间，每日监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，确保病情稳定。同时，定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，以便及时调整治疗方案。例如，患者在接受治疗后的第5天，体温开始下降，脉搏和呼吸逐渐稳定，血常规检查显示白细胞计数下降至正常范围，血红蛋白水平回升至85g/L。在第7天，患者腹部疼痛减轻，大便隐血试验转为阴性，提示肠出血情况有所改善。在第10天，患者的血红蛋白水平进一步上升至95g/L，体温恢复正常，病情明显好转。

二、护理评估

1.生命体征监测

(1)患者张某某入院后，立即开始进行生命体征监测。每日定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，并详细记录。患者入院时的体温为38.5℃，脉搏为120次/分，呼吸为20次/分，血压为150/90mmHg。在治疗初期，患者的体温波动较大，最高可达39.8℃，脉搏和呼吸频率也相应增加。经过抗生素和退热药物治疗后，患者体温逐渐下降，在第3天降至37.5℃，脉搏和呼吸频率也有所降低，分别降至100次/