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关于集中整治医德医风有关问题自查自纠清单

一、服务意识与沟通能力问题自查自纠内容

（一）患者服务态度问题

表现形式：门诊诊室存在医生接诊时专注电子病历录入忽略患者主诉现象，如患者描述症状时医生未抬头回应，或仅用嗯知道了等简单词语应答；急诊分诊台护士在高峰时段对患者家属询问还要等多久的问题，存在急什么，前面都等着呢等不耐烦表述；住院病房责任护士晨间护理时，对患者提出的想调高下铺床位需求，以现在忙，等会再说为由拖延处理，实际30分钟内未予响应；导诊人员对老年患者使用2楼左拐第三个门等模糊指引，未主动搀扶行动不便患者至目标科室。

自查要点：1.调取近3个月门诊叫号系统监控录像，随机抽查5个工作日上午9:00-11:00时段，统计医生接诊时目光与患者接触时长占比（要求≥60%）；2.收集急诊投诉本记录，梳理服务态度类投诉中涉及语言不当的具体案例，分析高频发生时段（如晚班、抢救高峰期）；3.核查住院病房《护理服务响应记录表》，统计非护理操作类需求（如调整床位、借用物品）的平均响应时间（要求≤15分钟）；4.对门诊大厅导诊服务进行匿名模拟测评，由3名扮作老年患者的工作人员分别咨询5个不同科室位置，记录指引准确性（要求包含电梯/楼梯显著标识物等具体信息）。

整改措施：1.开展共情沟通专项培训，每月组织2次情景模拟演练（涵盖儿童患者、老年患者、急危患者家属等不同群体），培训后进行考核（合格率需达100%）；2.在诊室设置沟通提示卡，标注请与患者保持目光接触用我理解您的担心等共情语句等提示语；3.急诊分诊台实行首问负责制，要求对时间类询问必须回复预计等待XX分钟，我们会优先处理急危患者；4.住院病房建立十分钟响应机制，非护理操作类需求由责任护士记录后立即转交护理员处理，未及时完成需在《交班本》注明原因；5.导诊人员统一使用您沿左手边走廊走到尽头，看到蓝色标识牌后右转，第三个门就是XX科等标准化指引用语，配备轮椅、助行器等辅助工具并确保随时可用。

责任主体：门诊部主任、急诊科护士长、护理部主任、门诊导诊组组长，整改期限为自查后1个月内完成培训及制度修订，2个月内实现服务指标达标。

二、廉洁从业与职业操守问题自查自纠内容

（一）医疗设备/药品采购环节问题

表现形式：某科室申请采购的16排CT设备参数设置中，将球管热容量≥8MHU作为必要条件，经核查该参数仅某品牌设备符合；药剂科在统计重点监控药品使用量时，对A药品的超量使用记录进行选择性漏报；设备科与某供应商签订的售后服务协议中，包含每年提供2次专家学术交流支持条款，实际为供应商安排科室骨干赴旅游城市参会；个别医生在学术会议中接受供应商赠送的纪念品（价值约800元），未按规定登记上交。

自查要点：1.调取近1年50万元以上医疗设备采购项目的《参数论证报告》，核查技术参数是否存在唯一指向性（要求参数需满足3家以上供应商参与竞争）；2.核对药剂科《重点监控药品使用统计表》与HIS系统实际数据，统计漏报率（要求漏报率为0）；3.检查设备科与供应商签订的所有协议，梳理学术支持培训合作等条款的具体内容及执行记录（要求不得包含旅游、宴请等非学术活动）；4.查阅《医务人员收受礼品登记本》，统计未登记礼品的数量及价值（要求所有价值超200元礼品必须登记）。

（二）临床诊疗环节问题

表现形式：呼吸科医生对普通上呼吸道感染患者开具4联抗生素（包含2种三代头孢）；骨科医生为腰椎间盘突出患者开具穴位贴敷治疗10次（每次280元），但未在病历中记录具体穴位及治疗依据；超声科对体检人群常规开具颈部血管+腹部+心脏三项超声检查（费用合计450元），经评估其中心脏超声阳性检出率仅2.3%；个别医生在患者出院时开具1个月用量的慢性病药物（医保规定为2周量），导致患者需自费承担超出部分。

自查要点：1.抽取呼吸科、骨科各50份门诊病历，由药事管理委员会专家进行合理用药评审（要求抗生素联用≤2种，特殊治疗需在病历中记录依据）；2.统计超声科近3个月体检人群超声检查项目组合，计算各项目阳性检出率（要求常规体检不建议包含心脏超声，阳性率低于5%的项目需调整）；3.调取医保系统数据，分析出院带药超量情况（要求慢性病带药量不超过2周，特殊情况需在病历中注明理由）。

整改措施：1.设备采购环节实行参数论证双审核制度，由设备科、使用科室、第三方专家分别论证参数合理性，形成《参数合规性报告》；2.重点监控药品实行周统计、月公示制度，药剂科每周生成《超量使用预警表》，发送至分管院长及科室主任；3.建立供应商学术活动备案制，所有供应商组织的学术会议需提前5个工作日提交议程、参会人员名单及费用明细，经院纪委审核通过后方可参与；4.修订《合理用药规范》，明确抗生素联用原则（普通感染不超过2种）、特殊治疗项目的病历记录要求（需包含指征、患者知情同意）；5.超声