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艾美尔皮肤健康管理中心

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联系电话：手机固定电话：媒体名称：

通讯地址：邮箱：

您经常使用的护肤品牌：

您是否经常光顾美容院：

□经常□一般□偶尔□很少

您曾接受过的治疗或护理：□祛斑美容□祛痘□祛印□祛皱□磨皮

□激光、光子□中药换肤□深层护理□其他

以往病史：□皮肤过敏□疤痕修复□脏器疾病□糖尿病

□免疫功能疾病□其他皮肤病

曾在何处做治疗：

目前是否在做治疗：

目前是否使用功能性产品：

您最想解决和改善的都有哪些：□斑□松弛皱纹□毛孔粗大□皮肤敏感

□暗疮□眼皱纹□黑眼圈□眼袋□黑黄皮肤□疤痕□凹凸洞□扁平疣□痣□汗管瘤

女性内分泌：月经周期□天月经量多□少□月经周期是否有规律□是否痛经□

有无血块□是否子宫肌瘤□是否有卵巢囊肿□是否有减肥史□

胸部丰挺预防乳腺疾病：□先天扁平型□产后萎缩型□松弛外扩型

□代谢紊乱型□乳房增生型□下垂型□乳房疾病型

美化颈部手部肌肤：□颈部松弛□颈部美白□颈纹□颈部扁平疣

□颈部肉芽□手纹明显□手部美白□手部粗糙型

3、情绪：□稳定□紧张□激动□兴奋□低落□烦躁

4、睡眠时间：□低于4小时□4-8小时□8小时以上□多梦□失眠

5、是否便秘：□是□否□偶尔

6、常用药物

□中药□西药□避孕药□保养品

顾客是否照照片：

顾客消费中不办理退还卡业务

美容院签字：顾客签字：签字日期：

顾客皮肤问题及护理档案

色斑诊断

衰老皮肤诊断

表皮斑：□形状如针尖至米粒大的浅色

或深棕色小斑点

□斑与斑之间互不能融合

□形状如黄豆至指甲盖大小

□面颈手臂等日晒部位都有斑

□5岁左右开始至青春期加重

建议：采用表层斑治疗方案

温馨提示：做后注意防晒和深度补水，

可定期做稳定色素保养

真皮斑：□脸颊和前额等部位的淡褐色片

状且边界清楚的色素斑

□脸颊和前额等部位的淡褐色片

状且边界清楚的色素斑，色

如尘垢，日久加深

□颞部、颞颧部、太阳穴呈点状

或点片状对称分部的褐色、深

褐色斑疹

□有慢性肾、肝、妇科疾病

□心烦、气躁、长期抑郁，压力

过大，睡眠不足

□使用各种美白祛斑的产品

建议：采用真皮治疗，大量补充真皮层水

份，斑控制后做稳定色素治疗

温馨提示：保持良好心情，避免忧虑恼怒；

保证睡眠，注意四季防晒，保持良好

的心态，注意饮食结构，多运动增加抵抗力。同时可做全身经络排毒理疗。

皮肤状况：

□皮肤干涩□笑纹明显

□浅鱼尾纹□额颈部细小横纹

诊断：有上述情况的肌肤水份低于75%，胶原

流失低于65%，表皮衰老明显，网状纤

维，弹力纤维功能已在衰减。

建议：及时解决重塑网状弹力纤维的紧致，激

活胶原蛋白的生长，防止肌肤老化严重。

肌肤状况

□下额松弛□双下巴

□深鱼尾纹□下眼睑松弛

□眼底横皱纹

诊断：有以上情况的肌肤胶原低于50%，肌肤

层开始无力松弛，网状纤维弹性明显下

降。

建议：表皮、网状层同时解决，提升紧致网状

纤维层，运动肌肉层，尽快改善无力松

弛现象。

肌肤状况

□额颈部深皱纹□严重双下巴

□面颊凹陷□肌肉松弛

□眼周皮肤重叠下限

诊断：以上情况属弹力、网状纤维下垂严重，

肌肤不再自身产生胶原，水份低于40%。

建议：补充水份及胶原蛋白，提升紧致网状层

和肌肉层，让衰老变年轻。

治疗方案：

□全身治疗□深层治疗

□表皮治疗□配合积极的心理调整

治疗方案

□表皮治疗□网状层真皮治疗

□肌肉层治疗□全身理疗

肾阴虚型：□体质虚弱□腰膝酸软□经期不准量小□多梦

□脸色灰暗□肤色不均匀

肝郁化火型：□性情急躁易动怒□经前双乳胀痛□月经色暗有血块

□睡眠不实□舌质暗

4、气虚脾湿不