重度颅脑损伤2016指南.ppt

重型颅脑损伤诊治指南（第四版）--2016年9月20日徐州医学院附属医院神内ICU薛国松

背景2016年9月20日，美国神经外科医师协会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）在线发布《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》。现将其18项核心推荐条目首发翻译分享于此。

1.去骨瓣减压没有足够支持LEVELI的证据对这个主题的推荐。LEVELIIA通过伤后6个月GOS-E评分系统得到，在弥漫性严重的颅脑损伤患者（无占位性病变），不推荐双额去骨瓣来改善预后；同时在伤后一小时内，如果ICP高值大于20mmHg，超过15分钟，一线治疗很难奏效。然而，在重症监护室（ICU），双额去骨瓣已被证明可以降低颅内压，并缩短住院天数。推荐额颞顶去大骨瓣减压（不小于12×15厘米或15厘米直径），可以降低死亡率和改善重型颅脑损伤患者神经功能预后；而不是额颞顶去小骨瓣减压。

2.预防性低温LEVELIANDIIA没有足够支持LEVELIANDIIA的证据对这个主题的推荐。LEVELIIB早期（2.5小时内），短期（创伤后48小时）不推荐预防性低温来改善弥漫性损伤的患者的预后。

3.高渗治疗

LEVELI,II,ANDIII虽然高渗性治疗可降低颅内压,但是，对重型颅脑损伤患者，尚没有足够的证据支持对临床结局的影响的具体建议，或支持使用任何特定的高渗剂。来自第三版中推荐的II级和III级指导，并不符合目前的标准；因为他们来自研究，不符合本次主题的3个标准。虽然有越来越多的使用高渗盐水作为替代高渗剂，但是，并没有足够的证据支持的对比研究。因此，该委员会再次选择了第三版的建议；原因是对于高渗治疗降低颅内压方面，需要更充分的认识支持，同时认为，需要更多的研究来提供更具体的建议。

甘露醇可有效的控制颅内压升高；剂量为0.25g/kgto1g/kg体重。应避免动脉性低血压（收缩压小于90mmHg）。对于使用ICP监测的患者，在小脑幕切迹疝或进行性神经功能恶化出现迹象（不能归因于颅外原因）之前，尽量少用甘露醇。3.高渗治疗

4.脑脊液引流LEVELIANDII没有足够支持LEVELIANDII的证据对这个主题的推荐。LEVELIIIEVD将引流水平定位在中脑水平，脑脊液持续引流较间歇引流更有效降低颅内压。对于最初的格拉斯哥昏迷量表（GCS）＜6在头伤后12小时的患者，可考虑使用脑脊液引流降低ICP。这个新的主题加入到第四版，脑脊液引流是一种潜在可降低颅内压的治疗。

5.过度通气治疗LEVELIANDIIA没有足够支持LEVELIANDII的证据对这个主题的推荐。LEVELIIB不推荐长期预防性过度通气与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）25mmHg或更低。过度通气应避免在损伤后第一个24小时进行，因为脑血流（CBF）往往是严重减少。如果使用过度换气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度（(SjO2）或脑组织氧分压（BtpO2）来监测氧输送。

6.麻醉剂，止痛剂和镇静剂LEVELIANDIIA没有足够支持LEVELIANDIIA的证据对这个主题的推荐。LEVELIIB推荐大剂量巴比妥类药来控制ICP升高，高标准的医疗和外科治疗。巴比妥类药物治疗之前和期间，要维持基本的血液动力学的稳定。虽然丙泊酚被推荐来控制ICP，但用于改善死亡率或6个月预后上，是不推荐的。需要注意的是，高剂量丙泊酚将导致不良后果。和第三版的建议相比，在内容上没有任何变化（虽然措辞作出修改）。新确定的Class3研究已添加证据，但并没有改变的建议。

7.类固醇LEVELI不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。在重型颅脑损伤患者，大剂量甲基强的松龙与死亡率增加相关，是禁忌。证据进行了更新，包括6个月随访的临床试验成果。对这个主题的建议没有任何变化。

8.营养支持LEVELI没有足够支持LEVELI的证据对这个主题的推荐。LEVELIIA 推荐为了降低死亡率，至少在创伤后第五天，并在大多数是第七天，给病人喂食来达到基础的热量更换。LEVELIIB建议胃空肠喂食降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

9.预防感染LEVELI没有足够支持LEVELI的证据对这个主题的推荐。LEVELIIA建议早期气管切开，减少机械通气天数，认为整体获益超过气管切开相关并发症。然而，没有证据表明，早期气管切开可降低死亡率或院内感染率。不建议使用聚维酮碘（PI）口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎，同时引起急性呼吸窘迫综合征的风险增加。LEVELIII抗菌浸渍导管可被考虑使用来预防脑室外引流的导管相关性感染。

10.深静脉血栓形成的预防LEVELIANDII没有足够支持LEVELIANDI