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手术室人员安全行为规范

第一章

保障患者与医务人员安全的基石政策规范2009年《医院手术部（室）管理规范（试行）》明确手术安全管理职责，建立系统化管理框架标准更新2025年新版《手术部（室）医院感染控制标准》（WS/T855-2025）即将实施，进一步强化感染防控核心目标手术安全直接关联医疗质量与患者生命安全，是医院核心竞争力的重要体现

第二章

手术室护士长与护士的专业要求三级医院标准护士长需主管护师及以上职称5年以上手术室工作经验具备综合管理与应急处置能力持续接受专业培训与考核二级医院标准护士长需护师及以上职称3年以上手术室工作经验熟练掌握常规手术配合技能定期参加业务学习与培训

辅助人员与技术支持人员配置配备足够的辅助工作人员，包括器械护士、巡回护士及清洁消毒人员，确保手术流程顺畅技术保障设立专业设备技术人员，负责手术设备的维护、校准与应急维修，保障设备安全运行职责明确明确各岗位职责分工，建立清晰的工作流程，避免职责重叠或遗漏，提升团队协作效率

第三章手术室安全行为规范核心内容全面覆盖手术全流程的安全管理要点

手术安全核查制度核心要素01患者身份确认核对患者姓名、年龄、住院号等关键信息02手术部位标识确认手术部位标记清晰准确，防止左右侧错误03手术方式核对与患者及家属再次确认手术名称与方式04用物准备检查确保手术所需器械、药品、血液等准备齐全多部门协作实施安全核查，包括外科医生、麻醉医生、手术室护士共同参与，通过三方核查机制，最大程度防止手术差错发生。

手术物品清点制度1术前清点手术开始前清点所有器械、纱布、缝针等物品，建立基准数据2术中清点关闭体腔前再次清点，确保无遗留物品，特别关注深部组织3术后清点手术结束后全面清点，核对数量准确无误后方可离开手术间每一次清点都是对患者生命安全的郑重承诺，绝不允许任何遗漏。严格执行清点制度能够有效防止手术异物遗留，这是导致医疗纠纷的重要原因之一。研究表明，规范的清点流程可将异物遗留风险降低95%以上。

手术患者体位安全管理体位评估术前评估患者身体状况，选择最适合的手术体位，考虑年龄、体重、基础疾病等因素压力保护合理使用软垫保护骨突部位，防止皮肤压疮及神经损伤，特别注意长时间手术肢体固定妥善固定肢体，防止术中移位造成损伤，同时避免过度牵拉引起神经肌肉损伤持续监测术中密切观察患者体位，及时调整不适当位置，确保呼吸循环稳定

手术中安全用药管理0差错目标手术用药零差错100%核对率药品双人核对关键措施特殊药品管理麻醉药品、精神药品、高危药品指定专人管理，建立领用登记制度标识清晰所有药品容器明确标注药名、浓度、时间，防止混淆给药核对严格执行三查八对，双人核对药品名称、剂量、途径用药安全是手术安全的重要环节。建立完善的用药管理流程，从药品准备、核对、使用到记录，每个环节都必须严格把关，确保用药准确无误。

第四章医院感染预防与控制

严格执行无菌技术原则手卫生规范医务人员严格遵守六步洗手法，手术前进行外科手消毒标准预防实施标准预防措施,将每位患者视为潜在感染源环境消毒手术区域每日清洁消毒,连台手术间及时处理无菌技术要点：手术部（室）工作区域实行分区管理，严格区分无菌区、清洁区和污染区。无菌物品与非无菌物品分开存放，一旦无菌包打开超过规定时间，必须重新灭菌。

医疗器械清洗消毒灭菌初步清洗术后立即清除器械上的血液、组织等有机物，防止干燥固化标准化清洗使用专用清洗设备，按照国家标准进行机械清洗与酶洗消毒灭菌根据器械类型选择适当灭菌方式，高压蒸汽灭菌或低温灭菌质量监测每批次灭菌进行生物监测，确保灭菌效果达标人员管控限制非手术人员进入手术区进入人员必须更换专用服装鞋帽严格控制手术间人员数量手术期间减少开门次数空气质量维持正压通风系统正常运行定期检测空气洁净度按规定更换空气过滤器监测温湿度在适宜范围

预防手术部位感染措施术前皮肤准备使用适当的皮肤消毒剂，按照标准方法进行皮肤消毒，消毒范围充分覆盖手术切口及周围区域血糖控制术前及术中有效控制血糖水平，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，降低感染风险抗菌药物使用合理使用预防性抗菌药物，在切皮前0.5-1小时给药，手术超过3小时或出血量大时追加剂量体温管理防止术中低体温发生，维持核心体温在36℃以上，使用保温毯等保温措施

医务人员职业卫生安全防护防护措施体系1个人防护装备提供符合标准的口罩、手套、护目镜、防护服等防护用品，根据手术类型选择适当防护级别2职业暴露预防规范锐器操作流程，使用安全型器械，建立锐器伤处理流程与暴露后预防用药制度3辐射防护术中使用X线等放射设备时，医务人员穿戴铅衣、铅围脖等防护用品，定期监测辐射剂量4健康监测定期进行职业健康检查，建立健康档案，及时发现与处理职业相关健康问题100%防护覆盖所有人员配备

第五章突发事件应急预案与处理

突发事件快