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腰椎骨折个案护理(模)板

一、个案基本信息

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

住院号：XXX

入院日期：XXXX年XX月XX日

诊断：腰椎骨折（L1椎体压缩性骨折）

受伤原因：高处坠落/车祸/跌倒（根据实际情况填写）

既往史：高血压/糖尿病/骨质疏松等（如有）

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

疼痛评估：采用NRS（数字评分法）评估，疼痛程度为X分（0-10分），疼痛部位为腰部，性质为胀痛/刺痛/酸痛，活动或改变体位时加重。

神经功能评估：

双下肢感觉：正常/减退/消失（具体部位描述）。

双下肢运动：肌力X级（0-5级），能自主活动/活动受限/不能活动。

反射：膝反射、跟腱反射正常/减弱/消失。

括约肌功能：大小便正常/失禁/潴留。

皮肤状况：受压部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮。

营养状况：体重XXkg，BMIXX，饮食正常/欠佳，有无贫血、低蛋白血症等。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发骨折导致活动受限，可能出现焦虑、恐惧、抑郁等情绪，担心预后及生活自理能力。

社会支持：家属陪伴情况，家庭经济状况，对疾病的认知程度及配合度。

三、护理问题

疼痛：与腰椎骨折、软组织损伤及卧床有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛及治疗限制有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

便秘：与长期卧床、活动减少、饮食结构改变有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：缺乏腰椎骨折的治疗、护理及康复知识。

四、护理目标

患者疼痛减轻或缓解，NRS评分≤3分。

患者在协助下能进行适当的活动，未发生因活动不当导致的并发症。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者大便通畅，无便秘发生。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握腰椎骨折的相关知识和康复技能。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：

卧硬板床，保持脊柱中立位，避免扭曲。

翻身时采用轴线翻身法，动作轻柔，避免腰部用力。

可在腰部垫软枕，以缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力。

给予局部冷敷或热敷（根据病情选择）。

听音乐、看电视等，缓解疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

休息与活动：

急性期绝对卧床休息，避免下床活动。

恢复期在医生指导下逐渐进行功能锻炼，如腰背肌功能锻炼（五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等）。

协助患者进行四肢关节的主动或被动活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

生活护理：

协助患者洗漱、进食、排便等日常生活活动。

保持床单位整洁、干燥、舒适。

（三）皮肤完整性护理

定时翻身：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁干燥：及时更换潮湿的衣物和床单，避免皮肤受刺激。

加强营养：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强机体抵抗力。

使用减压设备：如气垫床、减压垫等，减轻局部压力。

（四）便秘护理

饮食指导：

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml。

多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等。

腹部按摩：顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。

排便训练：养成定时排便的习惯，即使无便意也应定时尝试排便。

药物治疗：遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，必要时灌肠。

（五）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，给予心理疏导。

健康教育：向患者及家属讲解疾病的治疗、护理及康复知识，增强其信心。

鼓励参与：鼓励患者参与力所能及的活动，提高自我价值感。

（六）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解腰椎骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后。

体位与活动：指导患者正确的翻身、起床、下床方法，避免腰部过度用力。

康复训练：指导患者进行腰背肌功能锻炼的方法、强度及注意事项。

饮食指导：强调高蛋白、高钙、高维生素饮食的重要性，避免辛辣刺激性食物。

定期复查：告知患者复查的时间、项目及重要性。

六、护理评价

患者疼痛是否减轻或缓解，NRS评分是否≤3分。

患者躯体活动能力是否有所改善，能否在协助下进行适当的活动。

患者皮肤是否保持完整，有无压疮发生。

患者大便是否通畅，有无便秘发生。

患者焦虑/恐惧情绪是否减轻，能否积极配合治疗和护理。

患者及家属是否掌握腰椎骨折的相关知识和康复技能。

七、出院指导

休息与活动：

继续卧硬板床休息，避免腰部负重。

逐渐增加活动量，避免剧烈运动和弯腰动作。

饮食指导：保持均衡饮食，多吃富含钙、维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾等，促进骨折愈合。

康复训练：坚持进行腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。

定期复查：遵医嘱定期复查X线片，了解