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2026年医疗安全核心制度培训与考核计划

为切实提升全员医疗安全意识，强化医疗核心制度落实效能，夯实医疗质量安全管理基础，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及医院年度质量安全目标，制定如下：

一、总体目标

以全层级覆盖、全流程渗透、全周期管理为导向，通过系统化培训与精准化考核，实现三个100%：全员对18项医疗安全核心制度知晓率100%，重点岗位人员对核心制度执行要点掌握率100%，关键环节核心制度落实合格率100%；推动形成知制度-懂流程-严执行-善改进的闭环管理体系，将核心制度要求内化为临床行为习惯，切实降低医疗风险，保障患者安全。

二、培训对象与分层设计

培训对象覆盖全院临床、医技、护理、药学及行政后勤相关岗位人员，重点聚焦直接参与诊疗活动的医师（含规培生、实习医生）、护士、医技人员及科室质量安全管理员。根据岗位性质与从业年限实施分层培训，确保内容针对性与实用性：

（一）新入职/低年资人员（从业≤3年）

以基础夯实为重点，培训内容包括：18项核心制度基本概念与适用场景；单项制度操作流程（如首诊负责制的接诊-评估-转诊规范，三级查房的频次与记录要求，查对制度的三查七对具体内容）；常见违规案例分析（如会诊延迟导致的病情延误、手术安全核查遗漏引发的错误部位手术）；医院内部制度细化标准（如危急值报告的接获-记录-确认-处置-反馈五步流程）。培训方式采用集中授课+情景模拟+一对一带教，每月安排2次专题培训，每季度组织1次操作演练（如模拟急诊患者接诊全流程考核）。

（二）高年资/关键岗位人员（从业＞3年，含科室负责人、医疗组长、总住院医师）

以精准应用与管理为重点，培训内容包括：核心制度在多学科协作中的协同要求（如疑难病例讨论的会前准备、讨论深度与结论落实）；制度执行中的风险预警与干预（如围手术期管理中术前讨论的必查项清单、死亡病例讨论的根本原因分析方法）；质量安全指标与制度落实的关联性分析（如病历书写规范与病历管理制度的衔接，抗菌药物分级管理与临床用血审核的交叉要点）。培训方式采用案例研讨+管理工具应用+质量改进项目实践，每两月组织1次专家工作坊（邀请院内外医疗质量管理专家解析典型案例），每季度开展1次科室间交叉评审（如抽查不同科室的术前讨论记录，分析共性问题）。

（三）医技、药学及行政后勤人员

以协同支持为重点，培训内容包括：与本岗位相关的核心制度接口要求（如检验科室的危急值报告时限与临床科室的响应要求，药学部门的抗菌药物分级审核与临床处方权限的匹配规则，后勤部门在急危重患者抢救中的设备保障流程）；跨部门协作中的责任边界（如手术安全核查中医技人员对影像资料的核对职责，会诊制度中药师参与临床用药讨论的介入时机）。培训方式采用岗位对接培训+流程图解+模拟协同演练，每季度由临床科室与相关部门联合组织1次专题培训（如手术室与麻醉科、器械科联合开展手术安全核查全流程演练）。

三、培训内容与重点模块

围绕18项医疗安全核心制度，结合医院近3年医疗安全事件分析报告（2023-2025年数据显示，排名前5位的安全事件依次为围手术期管理缺陷、危急值处理延迟、病历书写不规范、会诊制度执行不到位、查对错误），确定6个重点培训模块：

（一）围手术期核心制度整合培训

内容涵盖：术前讨论制度（讨论范围、参与人员、记录要点）、手术安全核查制度（三方核查时机与内容、核查表填写规范）、手术风险评估制度（评估指标选择、风险分级处置原则）、术后随访制度（随访时限、内容与记录要求）。培训中重点解析《手术安全核查表》与《麻醉术前访视记录》的逻辑关联，通过播放真实手术视频（经伦理审查脱敏处理）演示核查流程中的常见疏漏点（如患者身份核对仅核对姓名未核对住院号、手术部位标记模糊未重新确认），组织学员分组模拟不同手术类型（择期手术、急诊手术、介入手术）的核查场景，现场纠正操作偏差。

（二）危急值管理全流程培训

内容包括：危急值报告制度（定义、项目范围、报告时限）、接获与处置规范（接获人员资质要求、记录内容要素、处置措施选择）、闭环管理要求（处置结果反馈时限、未及时处置的上报路径）。培训中结合医院信息系统（HIS）演示危急值自动预警功能，讲解系统推送-人工确认-分级响应的信息化流程；通过典型案例（如某患者血钾6.8mmol/L，护士接获后未及时通知医生，2小时后出现室颤）分析各环节责任，制定《危急值处置核查清单》（含接获时间、通知医生时间、处置措施、反馈时间4项必查内容），要求学员在模拟系统中完成从接获到反馈的全流程操作，系统自动记录各环节耗时并生成评估报告。

（三）病历管理与质量控制培训

内容涉及：病历书写基本规范（时限要求、术语使用、签名规则）、病历管理制度（保存期限、借阅流