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慢性阻塞性肺疾病临床路径(推荐)

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。临床诊断需结合症状、危险因素暴露史及肺功能检查结果，其中吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）0.7是确认气流受限的金标准，同时需排除哮喘、支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等可引起类似症状和气流受限的疾病。患者通常表现为慢性咳嗽、咳痰（晨起明显，黏液性痰，合并感染时呈脓性）及进行性呼吸困难（最初在劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感气促），部分患者可伴有喘息和胸闷。危险因素评估应包括吸烟史（年包数=每日吸烟支数×吸烟年数/20）、职业粉尘或化学物质暴露史（如煤矿、硅尘、棉尘）、室内外空气污染暴露史（生物燃料燃烧、PM2.5超标）及家族史（α1-抗胰蛋白酶缺乏症等遗传因素）。

临床评估需全面涵盖症状严重程度、气流受限分级、急性加重风险及合并症情况。症状评估采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）和COPD评估测试（CAT），mMRC分级中0级为仅剧烈活动时呼吸困难，1级为平地快步行走或爬坡时出现，2级为平地行走因呼吸困难需停下休息，3级为平地行走100米或数分钟即需停下，4级为穿衣、洗漱时即出现呼吸困难；CAT评分通过咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、信心、睡眠、精力7个问题评分（0-40分），≥10分提示症状显著影响生活质量。气流受限严重程度依据FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）分为4级：Ⅰ级（轻度）FEV1%pred≥80%，Ⅱ级（中度）50%≤FEV1%pred80%，Ⅲ级（重度）30%≤FEV1%pred50%，Ⅳ级（极重度）FEV1%pred30%或FEV1%pred50%伴慢性呼吸衰竭。急性加重风险评估主要基于过去1年急性加重次数（≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险）及FEV1分级（Ⅲ/Ⅳ级提示高风险），结合症状和风险将患者分为GOLDA/B/C/D四组，其中A组为低风险、少症状（mMRC0-1或CAT10），B组为低风险、多症状（mMRC≥2或CAT≥10），C组为高风险、少症状，D组为高风险、多症状。合并症评估需常规筛查心血管疾病（高血压、冠心病、房颤）、骨质疏松、焦虑抑郁、糖尿病、胃食管反流病（GERD）及肺癌，这些合并症可影响COPD患者的预后和生活质量，需同步管理。

入院或首次诊断时需完成的检查项目包括：血常规（重点关注白细胞计数、中性粒细胞百分比及嗜酸粒细胞计数，嗜酸粒细胞≥300/μL提示可能对吸入性糖皮质激素（ICS）反应较好）、生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂，评估基础脏器功能及用药安全性，长期使用利尿剂需监测血钾）、动脉血气分析（静息状态下海平面吸空气时，pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg提示慢性呼吸衰竭，pH7.35提示失代偿性酸中毒）、胸部影像学检查（胸片可见肺过度充气（膈肌低平、肋间隙增宽）、肺纹理稀疏或紊乱，部分患者可见肺大疱；高分辨率CT（HRCT）可更清晰显示肺气肿类型（小叶中心型多见于吸烟者，全小叶型常见于α1-抗胰蛋白酶缺乏症）、支气管壁增厚、黏液栓及合并的支气管扩张，对鉴别诊断及手术评估（如肺减容术）有重要价值）、肺功能检查（测定FEV1、FVC、FEV1/FVC、用力呼气中期流速（FEF25%-75%）及一氧化碳弥散量（DLCO），DLCO降低提示肺泡毛细血管膜受损，常见于肺气肿患者，与预后不良相关）、心电图（排查右心室肥厚（RVH：电轴右偏、RV52.5mV、V1导联R/S1）、房颤、心肌缺血等心脏合并症）、痰涂片及培养（急性加重期留取合格痰标本（鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野），明确病原体（常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，重症或反复加重者需警惕铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌），指导抗生素选择）、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）（呼吸困难鉴别诊断时排查心功能不全，COPD急性加重合并心衰时BNP通常400pg/mL）、凝血功能（D-二聚体、PT、APTT，长期卧床、重症或合并肿瘤患者需排除肺栓塞，D-二聚体阴性可基本排除低风险患者）、肺功能激发试验（对疑似哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）患者，吸入乙酰甲胆碱或组胺后FEV1下降≥20%提示气道高反应性）。

稳定期治疗以综合管理为核心，首要措施为戒烟干预，这是唯一能延缓肺功能进行性下降的关键手段。戒烟干预包括行为干预（如个体心理咨询、小组戒烟课程、戒烟热线（400-888-5531）随访）