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- 2026-01-12 发布于山东
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新冠肺炎疫情防控大中小企业
职员健康档案
本档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小企业职工和外包人员。
公司：建档日期：年月
日
1.基础健康档案
职工基本信息
姓名
性别
民族
出生日期
年—月一日
身份
管理员工
籍贯： 省 市 县/区
部门
住址：
婚姻状况
已婚 未婚
爱人电话
其他联系人
联系电话
是否同住 是否
本人电话
身份证号码
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
有无情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有无
近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史
有无
近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史
有无
近14天有意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、
瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家旅居史
有无
近14天有发热（腋温237.3°C、额温236.8C）、咳嗽等呼吸道症状或
与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
有无
2.动态健康记录（填写说明：如有在口打J,无打*）
日期
当日症状
接触情况
发热
咳嗽
乏力
腹泻
感染者密切接触
与高风险地区人员密切接触
与入境来皖（回皖）人员密切接触
—月—日
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新冠疫情防控学生健康档案
学校： 建档日期：2022年3月—日
注：请真实填写相关信息，如因隐瞒造成不良后果，自行承担全部责任！
1.基础健康档案
学生基本
信息
姓名
性别
民族
出生日期
一年—月_日
年级班级
学号
电话号码
现住址
父亲姓名
联系电话
是否同住
是0；否O
■姓名
联系电话
是否同住
是O；否O
新冠感染
及高
危因素
高危因素
是否情况
目前尚在国境外
是。；否O
目前身处国内疫情高中风险地区
是。；否O
曾经或返校前被诊断为病例、疑似病例、无症状感染者
是O；否O
近14天与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史
是O；否O
近14天有疫情中高风险地区、国境外旅居史和与上述地区人员
有密切接触史
是。；否O
近14天有发热（腋温237.3°C、额温N36.8°C\咳嗽等呼吸道症
状
是O；否O
2.动态健康记录（填写说明：如有在。打J,无打*；从建档之日起开始记录）
日期
当日症状
接触情况
咳嗽
乏
力
腹
泻
与感染者
密切接触
与中高风险地
区人员密切接
触
与国（境）外
人员密切接触
③月22_日
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—月一日
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