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静脉溶栓的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg，未规律服药；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详。患者于入院前2小时在家中看电视时突然出现右侧肢体无力，无法站立，同时伴有言语含糊不清，家属立即拨打急救电话送至我院急诊科。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）为15分。头颅CT检查未见明显出血灶。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标基本正常，血糖8.5mmol/L。

二、治疗方案

（一）静脉溶栓治疗

根据患者的临床表现、头颅CT检查结果以及发病时间（发病2小时，在静脉溶栓时间窗内），经神经内科医生评估后，决定给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗。阿替普酶的剂量为0.9mg/kg，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余90%以输液泵在60分钟内持续静脉滴注。

（二）其他治疗措施

控制血压：患者入院时血压偏高，给予硝苯地平缓释片口服，将血压控制在140-160/90-100mmHg之间，避免血压过低影响脑灌注。

控制血糖：患者血糖偏高，给予胰岛素皮下注射，将血糖控制在7-10mmol/L之间，避免高血糖加重脑损伤。

改善脑循环：给予银杏叶提取物注射液静脉滴注，以改善脑部血液循环。

营养支持：患者吞咽功能可能受到影响，给予鼻饲饮食，保证营养摄入。

预防并发症：给予低分子肝素钙皮下注射，预防深静脉血栓形成；给予奥美拉唑肠溶胶囊口服，预防应激性溃疡。

三、护理评估

（一）溶栓前评估

病史评估：详细询问患者的发病时间、症状表现、既往病史、药物过敏史等，以确定患者是否符合静脉溶栓的适应证和排除禁忌证。

神经系统评估：重点评估患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、言语功能等，记录NIHSS评分，作为溶栓效果的评估依据。

生命体征评估：监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，特别是血压，需严格控制在溶栓要求的范围内。

实验室检查评估：检查患者的血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标，确保各项指标正常，无溶栓禁忌证。

（二）溶栓中评估

生命体征监测：密切监测患者的生命体征，尤其是血压，每15分钟测量1次，如血压超过180/105mmHg，应及时报告医生处理。

神经系统症状观察：密切观察患者的神经系统症状变化，如意识状态、肢体肌力、言语功能等，每15分钟评估1次NIHSS评分，如症状加重或出现新的神经系统症状，应考虑溶栓后出血的可能，及时报告医生。

出血倾向观察：密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、呕血、黑便、血尿等，如有异常，应及时报告医生处理。

（三）溶栓后评估

生命体征监测：溶栓后24小时内，每30分钟测量1次血压，24小时后改为每1小时测量1次，如血压稳定，可逐渐延长测量间隔时间。

神经系统症状观察：溶栓后24小时内，每30分钟评估1次NIHSS评分，24小时后改为每1小时评估1次，如症状明显改善，可逐渐延长评估间隔时间。同时，密切观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血的表现。

出血倾向观察：溶栓后24小时内，密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、呕血、黑便、血尿等，如有异常，应及时报告医生处理。同时，定期复查血常规、凝血功能等指标，了解患者的凝血功能状态。

并发症评估：评估患者有无深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染等并发症的发生，及时发现并处理。

四、护理措施

（一）溶栓前护理

心理护理：患者及家属对静脉溶栓治疗可能存在恐惧、焦虑等情绪，护理人员应耐心向患者及家属解释静脉溶栓治疗的目的、方法、效果及可能出现的并发症，缓解患者及家属的紧张情绪，取得患者及家属的配合。

快速准备：接到医生的溶栓医嘱后，护理人员应迅速准备好溶栓药物、输液泵、心电监护仪等设备，同时通知检验科、放射科等相关科室，做好各项检查的准备工作。

建立静脉通路：选择粗直、弹性好的静脉血管，建立两条静脉通路，一条用于输注溶栓药物，另一条用于输注其他药物，避免在同一静脉通路输注多种药物，以免影响溶栓药物的疗效。

皮肤准备：如患者需要进行深静脉穿刺或动脉穿刺，应做好皮肤准备，备皮范围应大于穿刺部位周围10cm。

（二）溶栓中护理

严格执行医嘱：严格按照医生的医嘱配制和输注溶栓药物，确保药物剂量准确、输注速度均匀。同时，密切观察输液泵的工作状态，避免输液泵故障影响药物输注。

密切观察病情变化：密切观察患者的生命体征、神经系统症状及出血倾向等病情变化，每15分钟记录1次，如发现异常，应及时报告医生