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关于开展民营医疗机构医保基金管理突出问题自查自纠报告

为全面贯彻落实国家医保局关于加强医保基金监管的决策部署，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策要求，我院高度重视医保基金管理工作，于2023年9月至11月集中开展了医保基金管理突出问题自查自纠专项行动。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，通过组织动员、数据比对、现场核查、病例抽查等方式，对2021年1月至2023年10月期间医保基金使用情况进行全流程、全环节梳理，重点聚焦药品耗材管理、诊疗行为规范、费用结算合规性、信息系统运行等关键领域，现将自查发现问题及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

（一）强化组织领导，压实主体责任。我院第一时间成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医保科、医务科、药学部、财务部、信息科等部门负责人为成员的专项自查领导小组，制定《XX民营医院医保基金管理突出问题自查自纠工作方案》，明确自查范围、重点内容、责任分工及时间节点。领导小组下设数据核查组、病历评审组、现场检查组3个专项工作组，分别由医保科牵头统筹数据比对分析，医务科联合临床专家开展病历质量评审，药学部协同财务部进行药品耗材全流程追溯核查，形成“领导小组统筹抓总、专项工作组分工落实、全员参与自查整改”的工作格局。

（二）开展专题培训，提升合规意识。组织全院医务人员、医保经办人员、财务人员开展3场专题培训，邀请属地医保局监管专家进行政策解读，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革政策》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件，结合近年来国家及省内曝光的医保基金违规典型案例（如串换药品、虚记费用、挂床住院等）进行警示教育，明确“红线”“底线”。培训后组织闭卷测试，参考人员156人，合格率100%，优秀率82%，确保政策理解到位、执行到位。

（三）多维度排查，确保覆盖全面。自查范围覆盖门急诊、住院、特检特治、药品耗材采购使用、医保费用申报结算等全业务流程，具体采用四种方法：一是数据比对法，通过医院HIS系统与医保结算系统数据对接，提取2021年以来医保结算数据，重点分析次均费用、药占比、耗材占比、检查检验占比、住院率、平均住院日、高值耗材使用量等12项核心指标，筛选出同比增幅超过20%的异常数据（如2023年1-10月CT检查次数较2022年同期增长35%）；二是病历抽查法，随机抽取住院病历320份（其中医保病历210份）、门急诊病历500份，由3名副主任医师以上专家组成评审组，重点核查诊断与治疗的匹配性、检查检验的必要性、药品使用的合理性（如抗生素使用强度、激素使用疗程）；三是现场核查法，对药房、药库、耗材库进行突击盘点，核对药品耗材入库、出库、使用、盘存记录，重点检查是否存在“走空账”“虚入库”等情况；四是外部协查法，与属地医保经办机构对接，获取医保智能审核系统反馈的疑点数据（如2023年1-10月共有12条“超限定支付范围”预警信息），逐一核实整改。

二、自查发现的突出问题

（一）药品耗材管理方面存在的问题。一是部分药品存在“串换项目”嫌疑。经核查2022年12月医保结算数据，发现某糖尿病患者医保结算清单中申报“胰岛素注射液（生物合成人胰岛素）”，但实际使用的是“门冬胰岛素30注射液（预混胰岛素类似物）”，涉及费用1280元，原因为收费员未严格核对药品编码，误将高价药按低价药编码申报。二是高值耗材使用记录不完整。2023年3月骨科开展的3例膝关节置换手术中，人工膝关节假体的“医疗器械唯一标识（UDI）”未全部上传至医保信息系统，其中1例仅上传产品名称，未上传规格型号及生产批号，导致医保部门无法追溯耗材使用情况。三是药品库存管理存在漏洞。药库2023年6月盘点发现，某抗生素类药品账实不符，系统显示库存500盒，实际库存420盒，差额80盒，经追溯为2023年3月某科室领取后未及时登记出库记录，存在管理疏忽。

（二）诊疗行为规范方面存在的问题。一是部分住院患者存在“挂床住院”现象。抽查2023年5月10份医保住院病历（均为内科慢性病患者），发现其中3例患者住院期间每日在院时间不足6小时（通过病房监控、护理记录、体温单综合判断），且未进行必要的治疗（如仅开具口服药），符合《XX省基本医疗保险住院服务标准》中“挂床住院”认定标准，涉及医保基金支出1.2万元。二是过度检查问题较为突出。分析2023年1-10月CT检查数据，发现呼吸内科对慢性支气管炎患者常规开具胸部增强CT（费用约800元），而根据《慢性支气管炎诊疗指南（2022版）》，普通平扫CT（费用约300元）已满足诊断需求，经统计该科室同期开具增强CT共45例，其中32例无明确指征，多产生检查费用1.6万元。三是部分诊断存在“升级”现象。抽查2022年100份