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精神疾病患者档案管理操作流程

精神疾病患者档案是医疗机构及相关服务机构在对患者进行诊断、治疗、康复及管理过程中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。科学、规范地管理这些档案，不仅是保障医疗质量与安全、维护患者合法权益的基础，也是开展临床研究、完善公共卫生服务体系的重要依据。本流程旨在为相关机构提供一套系统、严谨且具可操作性的精神疾病患者档案管理规范，适用于各级各类精神卫生服务机构及相关从业人员。

二、档案的建立与接收

（一）建档对象与时机

凡在本机构接受诊断、治疗、康复指导或其他专业服务的精神疾病患者，均应建立个人档案。建档工作应在患者首次就诊或入院后及时启动，确保信息收集的及时性与完整性。

（二）档案资料的收集范围

档案资料应全面反映患者的诊疗及相关情况，主要包括但不限于：

1.基本信息：患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、联系方式、监护人信息及联系方式、主要社会关系等。

2.病史资料：主诉、现病史、既往史（含精神疾病史、躯体疾病史、药物过敏史）、个人史、家族史（尤其是精神疾病家族史）。

3.检查资料：体格检查、精神检查、实验室检查报告、心理测评结果、影像学检查报告等。

4.诊疗记录：诊断意见（包括主要诊断、次要诊断、ICD编码）、治疗计划、医嘱记录（药物治疗、物理治疗、心理治疗等）、病程记录、会诊记录、转科或转诊记录、出院小结或离院记录。

5.知情同意书：各类检查、治疗、特殊操作、研究项目等的知情同意文件。

6.康复与社会功能评估：康复计划、康复训练记录、社会功能评定报告、随访记录等。

7.其他：如危机干预记录、特殊事件报告、法律文书（如涉及）等。

（三）资料的审核与确认

接收或收集的资料需由相关医护人员或档案管理人员进行初步审核，确保信息准确、完整、规范。对于不完整或有疑问的信息，应及时与相关人员沟通核实，补充完善。患者或其监护人（在符合法律规定的前提下）应对所提供的基本信息及病史资料的真实性予以确认。

（四）档案编号与标识

为便于管理和检索，每份档案应赋予唯一的档案编号。编号规则应具有逻辑性和可追溯性，可结合机构特点自行制定，但需确保唯一性和稳定性。档案袋或电子档案首页应清晰标注患者姓名、档案编号等核心信息。

三、档案的日常管理与维护

（一）资料的整理与排序

档案资料应按照一定的逻辑顺序进行整理、排列和装订。通常可采用按时间顺序（如诊疗阶段）或按资料类型相结合的方式。新增资料应及时归入相应位置，并在档案目录中更新。

（二）档案的保管要求

1.实体档案：应存放于专用的档案柜中，保持库房或存放区域干燥、通风、避光、防虫、防火、防盗。温湿度应控制在适宜范围内，避免极端环境对档案造成损害。档案柜应加锁，由专人负责管理。

2.电子档案：应存储于符合安全标准的服务器或存储设备中，配置必要的防火墙、杀毒软件等安全防护措施。定期进行数据备份，并对备份介质进行妥善保管和定期检测，确保数据的完整性和可用性。

（三）档案的日常维护

1.定期对档案进行清点核对，确保账物相符，发现问题及时处理并记录。

2.对有破损、褪色的实体档案应及时进行修补、复制或数字化处理。

3.电子档案应定期检查其可读性，对存储格式进行规范管理，应对技术更新可能带来的兼容性问题。

4.患者基本信息（如联系方式、住址、监护人等）发生变更时，应及时更新档案记录，并注明变更日期及原因。

四、档案的查阅与使用

（一）查阅权限与审批

1.档案查阅实行权限管理。本机构从事患者诊疗、护理、康复、教学、科研等工作的专业人员，在履行工作职责范围内，可按规定查阅相关档案。

2.因教学、科研需要查阅档案时，须经机构相关管理部门批准，并严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私信息。查阅范围和方式应受到限制，必要时可对敏感信息进行脱敏处理。

3.司法机关、行政执法机关因办案需要查阅相关档案时，应出具单位介绍信和办案人员有效证件，经机构负责人或其授权人批准后，由档案管理人员协助查阅，并做好记录。

4.患者本人或其监护人（在符合法律规定的前提下）要求查阅或复制本人档案相关内容时，应提出书面申请，经审核同意后，由档案管理人员按规定提供。查阅过程应有专人陪同。

（二）查阅程序与要求

1.查阅档案须填写《档案查阅登记表》，注明查阅人、查阅事由、查阅日期、查阅档案编号及内容等信息。

2.查阅时应在指定地点进行，不得擅自将档案带离指定区域。

3.查阅者应爱护档案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料，不得擅自复制、拍摄、摘录（经批准的除外）。

4.查阅完毕后，档案管理人员应对档案进行检查，确认无误后，由查阅人在登记表上签字，档案及时归位。

（三）档案的复制与摘录

经批准复制或摘录档案内容