学生返校健康状况卡(学校开学复学复课疫情防控资料).docxVIP

学生返校健康状况卡

姓名：学校：班级：

是否XX籍

是否去过XX或与有XX经历的人接触

是否去过XX或与有XX经历的人接触

是否被隔离

原因

具体时间

日期

健康情况

说明

(1)一到三行相关信息请如实填写。

(2)放假期间，如果没有生病:①一直没有外出的：“健康情况〃档中填写〃正常“。②没有外出，但因接触被隔离的：在〃曰期”填写相应日期，在〃健康情况〃档填写医学隔离〃〃自行隔离”③放假期间生过病的，〃日期〃档填写具体日期，〃健康情况”档填写生病情况.接受的治疗和康复情况。

(3)请如实填写《健康状况卡》，开学报到时便于学校准确把控学生健康状况，构建安全、和谐的开学环境。谢谢你的合作！

监护人签字：联系电话:

年月日

疫情防控学生“一人一档”健康跟踪卡

姓名

性别

身份证号码

年级/班级

班主任姓名

家长工作所在地区

家长联系方式

家庭住址

（街道、社区、小区）

假期是否前往疫情中高风险地区

是否接触过疫情中高风险地区人员

学生及共同居住人假期外出过连云港市以外的行程记录：（具体到X省X市X县X乡镇/街道）

身体健康状况记录

日期

当日所在地

体温

健康状况

其他症状

当日行程

本人对以上填写信息的真实性负责，如有虚假，愿意承担相关法律责任家长签名:。

家长签名:

承诺学生签名: