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院内医疗（安全）不良事件管理制度手册

总则

1.1目的

为全面规范医院医疗（安全）不良事件（以下简称“不良事件”）

的识别、报告、调查、分析及整改工作，最大限度降低不良事件对患

者、医务人员及医院的损害，持续提升医疗质量与安全水平，保障医

疗服务有序开展，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体

工作人员，涵盖疗服务、护理操作、手术介入、设备使用、药品管

理、院内感染防控等所有医疗相关环节发生的不良事件。

1.3基本原则

自愿报告与强制报告结合：鼓励工作人员主动报告非重大不良事

件，重大不良事件实行强制报告，确保无遗漏。

非惩罚性原则：对主动报告且无主观故意过错的工作人员，不纳

入绩效考核处罚范围，重点聚焦事件改进而非追责。

保密性原则：对不良事件涉及的患者隐私、医务人员信息及事件

细节严格保密，仅用于事件分析与质量改进。

持续改进原则：以不良事件为切入点，通过系统分析查找根源,

制定并落实整改措施，形成“报告一分析一整改一评估”的闭环管理。

2组织架构与职责分工

2.1医院层面

成立“医疗安全不良事件管理领导小组”，由院长任组长，分管

医疗、护理的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、质控办、

院感科、药剂科、设备科、信息科等部门负责人。

职责：审定不良事件管理规章制度，统筹协调重大不良事件处置,

审批年度改进计划与资源投入，监督各部门职责落实情况。

2.2职能部门层面

医务科：负责一般疗事件、手术/介入/导管相关事件、输血相

关事件的接收、初步审核与调查协调；组织相关科室开展病例讨论,

制定疗类整改措施。

护理部：负责护理相关事件、医务人员安全事件（如针刺伤）的

管理；制定护理操作规范改进方案，组织护理人员培训。

质控办：作为不良事件管理牵头部门，负责汇总全院不良事件数

据，定期分析事件趋势；组织跨部门联合调查，监督整改措施落实;

修订不良事件报告表与管理流程。

院感科：负责院内感染相关事件的调查与处置，制定感染防控改

进措施，开展院感知识培训与考核。

药剂科：负责药物不良反应事件的分析，排查药品质量与用药流

程问题，优化用药指导方案。

设备科：负责设备器械相关事件、放射安全事件的调查，检测涉

事设备性能，制定设备维护与使用规范。

行政后勤部门：负责后勤事件（如设施故障、治安事件、物品运

送问题）的处置，整改后勤服务漏洞。

2.3科室层面

各科室成立“不良事件管理小组”，由科主任、护士长任组长，

选定1-2名兼职联络员。

职责：组织科室人员学习本手册与报告流程；督促工作人员及时

上报不良事件；协助职能部门开展事件调查；落实科室内部整改措施;

定期召开科室不良事件分析会。

3不良事件分类与分级标准

3.1事件分类（依据前期规范，细化补充）

一般疗事件：

（1）断不当：误、漏、断不及时。

（2）治疗不当：误治、治疗不及时；错用药、多用药、漏用药、

处置不当等；不必要治疗、灭菌或消毒错误；对患者、部位、器材、

剂量等选择错误；不认真查对事件等。

（3）疗记录不当：丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂

改；无资质人员书写记录等。

（4）信息传递错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错

误（口头及书面）、其他传递方式错误等。

医患沟通事件：

未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知

与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或

家属对工作人员不满意。

手术、介入、导管相关事件：

手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡;

非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管

脱落、堵塞、断裂、连接错误等。

护理相关事件：

用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、管道脱落、操作不当、药

物外渗、采血标本错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、

无约束固定等。

医务人员安全事件：针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病