学校师生外出申请表(疫情防控报表).docxVIP

学校师生外出申请表

时间：

姓名

绿码（ ）

黄码（ ）

红码（ ）

教师（ ）

学生（ ）

单位

（或班级）

联系电话：

身份证号：

外出事由及时间

外出事由：

计划外出时间：（ 年 月 日）

计划返回时间：（ 年 月 日）

详细外出地点及交通方式

外出防控措施

如有特殊情况

请在本栏填写

初审意见

签字盖章

校长签字： 学校公章：

时间： 年 月日

**信息技术大学

学生出行申请表

姓名

夺」、祗、

性别

女

联系电话

I86OOOOOOOO

班级

22径贸

寝室

5-503

学号

054/000000

出行地

上海

计划出行

时间

X月X日

计划返回

时间

X凡X日

出行原因

本假。

交通方式

岛铁

本人承诺

本人郑重承诺：

出行期间本人将严格遵守学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。

申请人：若小忠

申请时间：XX.03.25

班主任审核意见

同意以行o 审核人：i老呻

时间：XX.03.25

学院学工书记审核意见

同意. 审核人：赵扮汜

时间：XX.03.25

学生处处长审核意见

审核人：时间：

校分管校长审核意见

审核人：时间：

备注

此表交学院学工办备案。

学生工作部（处）制表