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安宁疗护知情同意书范本.docx

安宁疗护知情同意书范本.docx

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    安宁疗护知情同意书范本

    患者基本信息

    姓名：XXX（以下简称“患者”）

    性别：X

    年龄：XX岁

    身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

    住院号：XXXXXXXXX

    联系方式：XXXXXXXXXXX（患者/代理人）

    经治医疗机构：XX市XX医院（以下简称“本院”）

    当前主要诊断：

    1.恶性肿瘤（病理类型：XX癌，分期：IV期，转移部位：XX、XX）；

    2.慢性心力衰竭（NYHA心功能IV级）；

    3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD分级D级）；

    4.其他合并症：XXXXXXXX（如糖尿病、肾功能不全等，需具体列明）。

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