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2026-01-12 发布于江苏
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医疗护理信息数据收集及处理工具.doc

医疗护理信息数据收集及处理工具模板

一、适用护理场景与对象

本工具适用于医疗机构（综合医院科室、社区护理中心、康复机构）、居家护理及长期照护场景，主要用于规范收集患者/服务对象的护理相关信息，支持护理评估、计划制定、效果跟进及质量改进。适用对象包括住院患者、术后康复者、慢性病患者（如糖尿病、高血压）、失能/半失能老人、母婴照护对象等需系统性护理干预的人群。

二、工具使用操作流程

（一）前期准备阶段

明确收集目标

根据护理对象的具体情况（如病情、照护级别、护理需求），确定数据收集的核心维度（如生命体征、用药情况、自理能力、心理状态、并发症风险等），避免冗余或遗漏关键信息。

准备工具与材料

电子版：采用医院信息系统（HIS）、护理记录系统或Excel模板（需设置数据验证规则，如数值范围限制、下拉选项）。

纸质版：打印标准化表格、笔（建议用防水笔）、测量工具（体温计、血压计、血糖仪等，需校准）。

人员培训与分工

参与人员：责任护士、护理助理、家属（居家护理时）。

培训内容：数据填写规范、指标定义（如“压疮风险评估”采用Braden量表评分标准）、异常值识别流程、隐私保护要求。

（二）数据采集阶段

基础信息登记

对象编号（唯一标识，避免实名）、姓名（用代替，如某）、性别、年龄、病历号、入院/护理起始日期、主要诊断、过敏史、联系人信息（仅关系与电话，用*代替）。

护理指标实时记录

生命体征：体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、血氧饱和度（%）——测量时间需精确到分钟，如“08:30，体温36.5℃，脉搏82次/分”。

用药管理：药物名称（通用名）、剂量、给药时间、途径（口服/静脉/皮下等）、用药后反应（如“无恶心呕吐”“皮疹”）。

护理操作记录：翻身时间（每2小时1次）、口腔护理（每日2次）、伤口敷料更换（隔日1次，记录伤口情况：红肿/渗液/愈合中）。

功能状态评估：自理能力（Barthel指数评分，如“进食：需协助”）、疼痛评分（NRS评分，0-10分，0为无痛，10为剧痛）、睡眠质量（时长、是否易醒）。

异常情况记录：突发症状（如“16:20，主诉胸闷，伴呼吸困难”）、并发症（如“骶尾部皮肤发红，压疮Ⅰ度”）、干预措施（如“立即吸氧，遵医嘱舌下含服硝酸甘油1片”）。

动态补充与核对

每日固定时间（如晨间护理后、晚班交班前）核对当日数据，保证与实际操作一致；

若护理对象状态变化（如病情加重、新增用药），需在1小时内补充记录，并标注“更新”标识。

（三）数据处理阶段

数据录入与校验

电子数据：双人核对（录入员与审核员），系统自动校验异常值（如体温＞41℃或＜35℃弹出提示）；

纸质数据：24小时内完成录入，字迹清晰，无涂改（错误处划线修改并签名）。

数据分类与整合

按时间维度整理（如日汇总、周汇总）：统计某时段内生命体征波动规律、用药依从性（如“本周口服降压药漏服1次”）、护理操作完成率（如“翻身计划完成率95%”）；

按问题维度整合：如“压疮风险相关因素分析：Braden评分＜12分者3例，均为长期卧床、营养不良”。

异常数据溯源与修正

对校验未通过的异常值（如血压记录异常），需联系记录人员核实测量过程（如“测量前是否安静休息5分钟”“袖带规格是否合适”），修正后标注“已核实”并记录修正时间、人员。

（四）数据存储与应用

安全存储

电子数据：加密存储于医院服务器或指定云平台，访问权限分级（护士仅可查看分管对象数据），定期备份（每日增量备份+每周全量备份）；

纸质数据：存入带锁护理档案柜，保存期限不少于患者出院后5年（或按机构规定）。

分析与反馈

每周召开护理例会，分析数据趋势（如“本周糖尿病患者餐后血糖平均升高1.2mmol/L，可能与饮食控制不佳有关”）；

根据分析结果调整护理计划（如“为3例压疮高风险患者增加气垫床，加强营养支持”），并将改进措施记录于“护理计划变更表”。

三、数据记录模板表格

医疗护理信息数据记录表（示例）

项目

子项

记录内容

记录时间

操作人员

备注（如异常值/干预）

基础信息

对象编号

N20240501001

姓名（*号代替）

*某

主要诊断

2型糖尿病合并高血压

生命体征

体温（℃）

36.8