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2025年口腔预防保健合同协议

甲方（服务提供方）：[诊所/医院全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（服务接受方）：[姓名]

性别：[男/女]

年龄：[年龄]

身份证号码：[号码]

住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

（若乙方为未成年人，则增加条款：乙方为[姓名]的未成年子女，年龄[年龄]，性别[男/女]，监护人为[监护人姓名]，身份证号码[监护人号码]，住址[监护人地址]，联系电话[监护人电话]。本合同由监护人与甲方签订，监护人确认已充分了解并同意履行本合同约定的乙方所有义务，并承担乙方在本合同项下的全部责任。）

鉴于甲方拥有合法资质，配备专业人员和设备，提供口腔预防保健服务；乙方有意接受甲方的口腔预防保健服务，以维护和提升口腔健康水平。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意在合同有效期内，为乙方提供以下口腔预防保健服务：

（1）口腔健康检查与评估，包括但不限于视诊、叩诊、探诊、松动度检查、咬合关系检查等，并出具口腔健康评估报告；

（2）全口牙菌斑指数检查与记录，评估口腔卫生状况；

（3）专业洁治（洗牙），包括去除牙结石、牙菌斑、色素等，并进行牙面抛光；

（4）根据乙方风险等级和需求，提供窝沟封闭服务，预防窝沟龋；

（5）提供牙周基础治疗指导，包括刷牙方法、牙线使用等，针对牙周炎风险进行早期干预建议；

（6）口腔卫生宣教与指导，讲解口腔预防保健知识，提供个性化的口腔护理建议；

（7）龋齿风险评估与早期干预指导；

（8）[根据实际情况增删或具体化其他服务项目，例如：儿童口腔预防套餐服务内容为……、定期口腔健康随访服务频率为……、口腔预防相关产品推荐及购买说明等]。

1.2服务标准：甲方提供的服务应符合国家及行业相关技术规范和操作指南，确保服务质量。

1.3服务地点：甲方位于[详细地址]的诊疗机构内。

1.4服务频率：乙方同意按照以下频率接受服务：

（1）年度口腔健康检查与评估；

（2）每半年至一年进行一次专业洁治，具体频率由甲方根据乙方口腔卫生状况评估后确定；

（3）窝沟封闭、牙周指导、宣教等服务根据乙方风险评估和需求适时提供；

（4）复诊与随访按预约时间进行。

1.5本合同约定的服务主要限于口腔预防保健范畴，不包含拔牙、补牙、根管治疗、正畸、种植等治疗性口腔服务。若乙方需接受此类服务，须另行与甲方签订治疗类服务协议，并遵守相应约定。

第二条服务期限

2.1本合同服务期限自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止，为期[期限，如：一年/两年]。

2.2合同期满前[时间，如：一个月]，若乙方有意续约，应书面通知甲方，双方可协商续签合同。

第三条费用、支付方式与支付时间

3.1服务收费标准：

（1）口腔健康检查与评估：人民币[金额]元/次；

（2）专业洁治（洗牙）：人民币[金额]元/次；

（3）窝沟封闭（单颗）：人民币[金额]元/颗；

（4）口腔卫生宣教与指导：[免费/人民币[金额]元/次，如包含在检查或洁治中则注明]；

（5）[其他服务项目对应的价格]；

（6）上述价格为[不含税/含税]价格。

3.2费用总计：若为套餐或包含多项服务，合同期内乙方预计需支付人民币[总金额]元，具体以实际服务项目及价格为准。

3.3支付方式：乙方选择以下第[数字]种方式支付服务费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡刷卡支付；

（3）[其他方式，如：医保卡结算/商业保险理赔]。

3.4支付时间：

（1）首次服务前/签订合同时预付人民币[金额]元作为定金/首期费用；

（2）其余费用在每次服务完成后/每[周期，如：半年]支付完毕；

（3）[根据实际情况约定其他支付节点]。

3.5乙方应按时足额支付服务费用。若选择医保或商业保险结算，乙方需先行支付自付部分费用，甲方负责办理相关报销手续。乙方需配合提供必要的医保卡、社保卡及商业保险凭证，并承担因自身原因导致的理赔延迟或无法理赔的风险。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）按照合同约定，为乙方提供安全、规范、优质的口腔预防保健服务；

（2）服务前核对乙方身份信息，询问相关健康状况及过敏史；

（3）保持服务场所环境整洁、消毒措施符合规定；

（4）为乙方提供专业的口腔健康咨询和指导；

（5）妥善保管乙方的口腔健康档案信息，遵守保密