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冷冻溶脂协议

合同编号：[XXXX]冷脂字第[XXXX]号

甲方（服务提供方）

名称：[医疗美容机构全称]

统一社会信用代码：[代码]

法定代表人/负责人：[姓名]

职务：[职务]

注册地址：[注册地址]

实际经营地址：[经营地址]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱：[电子邮箱]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

诊疗科目：[包含医疗美容科]

主诊医师：[姓名]医师执业证书编号：[证书编号]

操作技师：[姓名]资格证书编号：[证书编号]

乙方（服务接受方）

姓名：[姓名]

性别：[性别]

身份证号码：[身份证号码]

住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱：[电子邮箱]

出生日期：[YYYY年MM月DD日]

健康状况：[简述健康情况，如“良好”“有XX病史”等]

紧急联系人：[姓名]关系：[关系]联系电话：[电话号码]

鉴于：

1. 乙方因美容塑形需求，自愿接受甲方提供的冷冻溶脂服务；甲方是依法取得医疗美容资质的机构，具备提供冷冻溶脂服务的条件和能力。

2. 双方根据《中华人民共和国民法典》《医疗美容服务管理办法》《医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，本着平等自愿、风险共知的原则，就冷冻溶脂服务事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务标的与内容

1.1服务标的：甲方向乙方提供冷冻溶脂塑形服务，具体为对乙方[腹部/腰部/大腿等具体部位]进行冷冻溶脂治疗。

1.2服务内容（详见附件一《冷冻溶脂服务方案》）：

（1）服务部位：[具体部位1]、[具体部位2]，共计[XX]个部位；

（2）服务次数：共计[XX]次，每次间隔时间不少于[XX]天；

（3）使用设备：[品牌型号]冷冻溶脂仪，该设备已通过国家医疗器械注册（注册证号：[XXXX]）；

（4）预期效果：根据乙方个体情况，预计治疗后目标部位脂肪厚度减少[X]%-[X]%，具体效果因人而异。

1.3禁忌症告知：乙方确认已知晓冷冻溶脂服务的禁忌症，包括但不限于：

（1）局部皮肤感染或炎症；

（2）严重心血管疾病、糖尿病；

（3）冷球蛋白血症、雷诺氏病；

（4）妊娠或哺乳期女性；

（5）其他不适宜进行冷冻治疗的情况（详见附件二《知情同意书》）。

第二条服务流程与标准

2.1术前准备：

（1）甲方应在首次服务前[3]日内为乙方进行术前评估，包括身体检查、脂肪厚度测量、拍照存档（见附件三《术前评估报告》）；

（2）乙方应如实告知自身健康状况、过敏史及用药情况，签署《知情同意书》及《术前告知确认书》（见附件二）。

2.2操作流程：

（1）每次服务前[30分钟]，甲方技师对治疗部位进行清洁、标记；

（2）治疗过程严格遵循附件四《冷冻溶脂操作规范》，单个部位治疗时间为[XX]分钟，全程监测乙方反应；

（3）治疗结束后进行局部护理，告知术后注意事项。

2.3术后护理：

（1）甲方应提供书面《术后护理指南》（见附件五），指导乙方进行术后恢复；

（2）首次治疗后[72小时]内进行电话随访，第二次治疗前进行效果评估。

第三条服务费用与支付方式

3.1费用构成：

服务项目

数量

单价（元）

金额（元）

备注

冷冻溶脂治疗（部位）

[XX]个

[XXXX]

[XXXX]

含[XX]次治疗

术前评估费

1次

[XXXX]

[XXXX]

含检查、建档

术后护理产品

1套

[XXXX]

[XXXX]

含冷敷贴、修复霜等

其他费用

[XXXX]

含复诊、随访

合计

[XXXX]

优惠后总价

3.2总费用：本协议项下冷冻溶脂服务总费用为人民币[XXXX]元（大写：人民币[XXXX]元整），该费用已包含全部服务及相关产品费用。

3.3支付方式：

（1）首付款：本协议签订后[3]日内，乙方向甲方支付总费用的[50%]，即人民币[XXXX]元；

（2）尾款：首次服务完成后[3]日内，支付剩余[50%]费用，即人民币[XXXX]元。

3.4支付账户：甲方指定收款账户信息见本协议首部，乙方支付后甲方应出具收款凭证，全部费用结清后[7]日内开具等额发票。

3.5退费约定：乙方因自身原因放弃服务的，按以下标准退费：

（1）未开始任何服务的，扣除总费用[20%]作为违约金后退还余款；

（2）已完成部分服务的，按实际完成次数比例结算，扣除已服务费用及总费用[10%]违约金。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）有权要求乙方如实提供健康信息，对不符合服务条件的乙方拒绝提供服务；

（2）应指派具备资质的医师和技师提供服务，操作前核对乙方身份及治疗部位；

（3）保证使用的设备经检验合格并在有效期内，一次性耗材符合无菌标准；

（4）如