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临终关怀服务知情同意书

合同编号：__________

临终关怀服务知情同意书

第一章总则

第一条本临终关怀服务知情同意书（以下简称“本协议”）由以下双方于____年____月____日签订：

（一）服务提供方（以下简称“服务方”）：名称/姓名__________，地址/住址__________，法定代表人/负责人__________，联系电话__________，统一社会信用代码/身份证号码__________；

（二）服务接受方（以下简称“服务方”）：名称/姓名__________，地址/住址__________，法定代表人/负责人__________，联系电话__________，统一社会信用代码/身份证号码__________。

第二条本协议旨在明确服务方为服务接受方提供临终关怀服务的权利义务，以及服务接受方对临终关怀服务的认知、理解及自愿接受程度。

第三条服务方应根据国家有关法律法规、医疗伦理及行业规范，为服务接受方提供符合标准的临终关怀服务。

第四条服务接受方及/或其授权代理人应认真阅读本协议全部内容，充分理解各项条款含义，并在自愿、平等、公平的基础上签订本协议。

第二章服务内容与范围

第五条临终关怀服务是指针对生命末期患者，以维护患者尊严、减轻患者痛苦、提高患者生命质量为目标，提供生理、心理、社会等多方面的支持与照护服务。

第六条服务内容包括但不限于以下方面：

（一）生理照护：包括但不限于生活护理、口腔护理、皮肤护理、舒适体位摆放、疼痛管理、症状控制等；

（二）心理支持：包括但不限于心理疏导、情绪安抚、生命教育、家属沟通等；

（三）社会支持：包括但不限于协助患者处理法律事务、保险事宜、社会福利等；

（四）人文关怀：包括但不限于提供宗教信仰服务、文化娱乐活动、音乐疗法等。

第七条服务范围以服务方提供的具体服务项目为准，具体服务项目清单由服务方另行提供。

第三章服务期限与方式

第八条服务期限自双方签订本协议之日起至服务接受方去世之日止。

第九条服务方式包括但不限于以下方式：

（一）居家服务：服务方派驻护理人员至服务接受方家中提供临终关怀服务；

（二）机构服务：服务接受方入住服务方提供的临终关怀机构，接受集中提供的临终关怀服务；

（三）社区服务：服务方在社区设立临终关怀服务站，为服务接受方提供便捷的临终关怀服务。

第十条服务方应根据服务接受方的实际需求及身体状况，制定个性化的临终关怀服务计划，并征得服务接受方及/或其授权代理人同意后实施。

第四章双方权利与义务

第十一条服务方权利与义务：

（一）有权要求服务接受方及/或其授权代理人提供真实、准确的服务接受方相关信息，包括但不限于健康状况、既往病史、家庭情况等；

（二）有权根据服务接受方的实际需求及身体状况，调整临终关怀服务计划；

（三）有权按照国家有关规定收取临终关怀服务费用；

（四）应严格按照临终关怀服务计划提供服务，确保服务质量；

（五）应保护服务接受方及/或其授权代理人的隐私，未经同意不得向第三方泄露；

（六）应配备合格的医护人员提供服务，并定期对医护人员进行培训。

第十二条服务接受方权利与义务：

（一）有权了解临终关怀服务的具体内容、服务期限、服务方式、服务费用等信息；

（二）有权要求服务方提供符合标准的临终关怀服务；

（三）有权对服务方的服务质量进行监督，并提出意见和建议；

（四）应积极配合服务方提供服务，如实告知服务接受方相关信息；

（五）应按照约定支付临终关怀服务费用；

（六）应尊重服务方医护人员的工作，配合医护人员开展工作。

第五章费用与支付

第十三条临终关怀服务费用包括但不限于以下项目：

（一）服务费：指服务方提供临终关怀服务所需的人工成本、场地成本等费用；

（二）材料费：指服务方提供临终关怀服务所需的生活用品、医疗器械等费用；

（三）药品费：指服务方为服务接受方提供的药品费用；

（四）其他费用：指临终关怀服务过程中产生的其他费用，如交通费、住宿费等。

第十四条临终关怀服务费用标准由服务方根据国家有关规定及市场情况制定，并提前告知服务接受方。

第十五条服务接受方应按照约定支付临终关怀服务费用，支付方式包括但不限于现金支付、银行转账、保险支付等。

第六章保密条款

第十六条双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密及个人隐私等信息承担保密义务。

第十七条未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露本协议内容及知悉的对方商业秘密、技术秘密及个人隐私等信息。

第十八条本保密义务在本协议终止后仍然有效。

第七章违约责任

第十九条服务方未按照本协议约定提供服务，或提供的服务不符合标准的，应承担相应的违约责任，并赔偿服务接受方因此遭受的损失。

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