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医院病案管理职责任务与制度框架

医院病案作为医疗服务过程的原始记录，承载着患者诊疗信息的真实性、完整性与连续性，是医疗质量安全管理、教学科研、医保支付、法律维权及医院运营决策的核心依据。病案管理工作的专业化、规范化程度，直接反映医院的整体管理水平与医疗服务质量。本文旨在系统梳理医院病案管理的核心职责任务，并构建科学合理的制度框架，以期为医疗机构提升病案管理效能提供参考。

一、医院病案管理的核心职责任务

医院病案管理是一项贯穿于医疗活动全过程的系统性工作，其职责与任务涵盖从病案形成之初的规范指导，到最终归档利用的各个环节，需要病案管理部门与临床科室密切协作，共同保障病案质量。

（一）病案形成与质控的前端管理

病案质量的基础在于形成阶段。病案管理部门首先需承担起对临床医务人员进行病案书写规范与相关法律法规培训的职责，确保其充分理解病案书写的基本要求、时限规定及核心要素。在病案形成过程中，应建立常态化的指导与监督机制，对运行病案进行抽查与点评，重点关注首页信息的准确性、病程记录的规范性、检查检验结果的完整性以及医疗文书签名的及时性等。通过早期介入，及时发现并纠正书写缺陷，从源头上提升病案质量，减少后续返工，为医疗质量安全筑牢第一道防线。

（二）病案的收集、整理与编码

患者出院或离院后，病案管理部门需负责及时、完整地回收所有纸质及电子病案资料。这要求建立高效的病案交接流程，明确各科室的病案回收率与时限要求。回收后的病案，需进行系统化整理，包括排序、装订、页码编写等，确保病案的物理完整性与有序性。

疾病分类与手术操作编码是病案管理的核心技术环节。编码人员需依据国家统一的疾病分类标准（如ICD编码）和手术操作分类标准，结合病案记录的临床诊断、手术名称及操作过程，赋予准确的疾病编码与手术操作编码。这不仅关系到医疗质量数据的准确性、医保基金的合理支付，也影响着医院的统计分析与科研数据的可靠性。因此，编码人员需持续学习，掌握最新的编码规则与临床知识，定期进行编码质量自查与互查，确保编码的精准性。

（三）病案的存储、保管与利用

病案作为重要的医疗档案，其存储与保管需满足安全性、完整性与可及性的要求。对于纸质病案，应设置专门的病案库房，配备必要的温湿度调控、防火、防虫、防盗设施，并建立严格的入库、出库、借阅登记制度，明确借阅权限与期限，防止病案丢失、损毁或信息泄露。随着电子病历的普及，电子病案的存储管理面临新的挑战，需确保数据备份的及时性与安全性，防止数据丢失或被非法篡改，并保障授权用户在授权范围内便捷获取所需信息。

病案利用是实现其价值的关键。病案管理部门应在保护患者隐私和遵守相关法律法规的前提下，为临床科研、教学活动、医保审核、司法鉴定、医患纠纷处理、医院管理决策等提供病案信息查询与复印服务。同时，需对病案利用情况进行登记与统计分析，评估病案信息资源的利用效益。

（四）病案信息的统计分析与质量持续改进

病案中蕴含着丰富的医疗质量与运营管理数据。病案管理部门应定期对病案首页数据、运行病案质量、终末病案质量、编码质量等进行统计分析，形成质量报告，揭示存在的问题与薄弱环节，并反馈给相关科室与管理层，为医疗质量持续改进提供数据支持。同时，参与医院医疗质量管理体系建设，协助制定和完善病案质量考核标准与奖惩机制，推动病案质量管理的常态化与精细化。

（五）病案管理系统的维护与升级

在信息化时代，病案管理高度依赖于病案管理系统（HIS、EMR系统的病案模块等）。病案管理部门需协同信息部门，负责系统的日常维护、用户权限管理、数据接口对接等工作，确保系统稳定运行。同时，关注国内外病案管理信息化发展趋势，结合医院实际需求，提出系统功能优化与升级建议，推动病案管理数字化、智能化转型。

二、医院病案管理制度框架构建

完善的制度是规范病案管理行为、保障病案管理质量的根本保障。医院应构建一套层次清晰、内容全面、权责明确、可操作性强的病案管理制度框架。

（一）病案管理工作总则

这是病案管理工作的纲领性文件，应明确病案管理工作的宗旨、基本原则、适用范围、管理部门及其职责权限，确立病案在医院管理中的地位和作用，为各项具体制度的制定提供依据。

（二）病案质量管理相关制度

病案质量管理是病案管理的核心，应建立覆盖病案形成全过程的质量控制制度。主要包括：

1.病案书写基本规范与管理制度：依据国家卫生健康行政部门发布的《病历书写基本规范》等法规，结合本院实际，细化病案各组成部分（如入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等）的书写要求、内容要素、完成时限。

2.运行病案质量检查制度：规定运行病案检查的频次、方法、内容、责任部门与人员，以及问题反馈与整改流程。

3.终末病案质量审核制度：明确终末病案的审核标准、审核流程、审核人员职责，对不合格病案的处理方式（如返修、通报、考核等）