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关于医保领域自查自纠情况报告

为全面贯彻落实国家及省市关于医保基金安全监管的决策部署，切实维护医保基金安全，我单位于2023年X月至X月开展了为期X个月的医保领域自查自纠专项行动。本次行动坚持“问题导向、全面覆盖、立行立改”原则，围绕制度建设、基金使用、诊疗行为、数据管理等核心环节，通过“数据筛查+现场核查+病历抽查+人员访谈”等方式，对2021年1月至2023年6月期间的医保业务全流程进行了深度排查。现将自查自纠具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作实效，我单位成立了由主要负责人任组长、分管领导任副组长、医保科、财务科、医务科、信息科等部门负责人为成员的专项工作组，制定《医保领域自查自纠工作方案》，明确“业务科室自查—工作组交叉核查—领导小组终审”三级责任体系。同时，邀请属地医保局监管专家开展专题培训3次，覆盖临床、药剂、收费、信息等岗位人员216人次，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规，明确“虚构服务、串换项目、过度诊疗”等12类高风险行为的认定标准。工作期间，累计召开专题推进会6次，建立问题台账1本，实行“清单化管理、销号式整改”，确保自查无盲区、整改有抓手。

二、重点领域自查情况

（一）医保管理制度建设与执行

1.制度完善情况：对照《医疗机构医保定点管理规范》，全面梳理现有制度23项，修订《医保费用内部审核制度》《药品耗材医保编码匹配规则》《医保医师积分管理制度》等7项制度，新增《医保智能监控异常数据处理流程》《异地就医备案风险防控办法》2项制度。制度中明确“药品用量超常规需经科室讨论备案”“单张处方金额超500元需双人复核”“高值耗材使用与手术记录一一对应”等具体要求，确保制度可操作性。

2.机构与人员管理：设立独立医保管理科，配备专职管理人员5名（其中2名具有医保审核师资质），各临床科室设置医保联络专员1名，形成“1个专职科室+18个联络岗”的管理网络。2023年累计开展医保政策培训8次，考核通过率100%；建立医保医师信用档案，对12名存在“超量开药”“未核对患者身份”等轻微违规行为的医师进行约谈，扣除积分2-5分。

3.协议履行情况：严格履行《医保服务协议》，2021年以来未发生因重大违规被暂停医保结算的情况。但自查发现2例“未及时更新医保目录匹配信息”问题（涉及2022年版医保目录新增的3种中成药），已在3个工作日内完成系统维护。

（二）医保基金使用合规性

1.药品与耗材管理：通过HIS系统提取2021-2023年药品使用数据，重点筛查“月均处方量异常增长”“同一患者超量开药”“非治疗性药品占比过高”等指标。共抽取门诊处方1.2万张、住院病历3200份，发现问题如下：（1）门诊慢性病患者超量开药17例（其中12例为65岁以上老年患者，因行动不便由家属代开3个月药量）；（2）中药饮片与西药混开导致医保编码匹配错误5例；（3）高值耗材“骨科钢板”实际使用规格与医保登记规格不符3例（因手术中临时更换耗材未及时系统备案）。针对问题，已对相关医师进行诫勉谈话，修订《慢性病患者开药量管理办法》（明确代开药需提供患者委托证明及近期检查报告），建立耗材使用“术前备案、术中登记、术后核销”全流程追踪机制。

2.诊疗项目规范情况：抽取2000份住院病历，重点核查检查检验项目与疾病诊断的关联性、手术项目与患者病情的匹配度。发现问题：（1）12例“无指征开具肿瘤标志物检测”（涉及CEA、CA199等项目，主要集中在消化内科）；（2）8例“CT检查阳性率低于30%”（标准为≥50%）；（3）5例“手术记录与收费项目不一致”（如实际行“腹腔镜胆囊切除术”却收取“开腹胆囊切除术”费用）。经分析，主要原因为部分年轻医师对诊疗规范掌握不牢、收费员未严格核对手术记录。已组织临床科室开展“合理检查”专题培训，更新《诊疗项目收费对照手册》，并将检查阳性率、手术项目匹配度纳入科室绩效考核（占比5%）。

3.费用结算与审核：对医保结算数据与财务数据进行比对，核查“重复收费”“分解收费”“挂床住院”等行为。通过分析住院患者在院时长、护理记录、检查频次等数据，发现疑似“挂床住院”案例11例（主要为老年慢性病患者，白天治疗后回家休养）；抽查门诊特殊病种结算单500份，发现“将不属于特病范围的检查项目纳入报销”4例（如把“骨密度检测”计入高血压特病报销）。针对挂床问题，已修订《住院患者管理规定》，要求护理部每日2次核查在院情况并记录；针对特病报销错误，组织收费员重新学习《门诊特殊病种支付范围》，并在收费系统中设置“特病项目白名单”，超出范围自动预警。

（三）重点领域专项排查

1.欺诈骗保风险排查：聚焦“虚构医疗服务”“伪造病历”“诱导住院”等高发风险点，通过大数据比