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医疗保险服务合作协议

甲方（保险公司）：[保险公司全称]

乙方（医疗机构）：[医疗机构全称]

鉴于甲方经营医疗保险业务，需要委托医疗机构为参保人提供医疗服务；乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为参保人提供医疗服务并接受甲方的管理。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国保险法》、国家及地方有关医疗保险管理的法律、法规和政策规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条定义与解释

除非本协议另有约定，下列词语具有以下含义：

1.1保险合同：指甲方与投保人签订的，约定甲方承担保险责任、支付保险金的保险协议。

1.2医疗服务：指乙方为参保人提供的，包括但不限于住院治疗、门诊诊疗、手术操作、药品使用、检查检验、康复护理等医疗服务活动。

1.3合理医疗费用：指参保人因疾病或意外伤害，根据诊疗规范、用药目录、收费标准等，在接受本协议约定的医疗服务过程中产生的必要、合规的医疗费用。

1.4协议医院：指根据本协议约定，获得甲方授权，为参保人提供本协议约定的医疗保险服务的乙方机构。

1.5参保人：指根据保险合同约定，享有甲方提供的医疗保险待遇的权利人。

1.6诊疗规范、药品目录、收费标准：指国家、地方卫生健康部门、医疗保障部门等发布的现行有效的相关规定和目录清单，或双方在本协议中另行约定的标准。

第二条合作范围与内容

2.1合作范围：甲乙双方同意在甲方经营的[具体保险产品名称或类型，如企业补充医疗保险]业务范围内开展合作，乙方可作为甲方授权的协议医院，为该保险计划的参保人提供本协议约定的医疗服务。

2.2服务范围：乙方同意在协议医院范围内，为参保人提供符合国家及地方医保政策规定、以及本协议约定的医疗服务。具体服务项目包括但不限于：[详细列举协议范围内的医疗服务项目，如：住院床位费、护理费、诊疗费、手术费、药品费（具体说明是否包含自费药范围）、检查检验费等]。具体排除项目或限制性约定：[明确列举协议范围外的服务项目或不符合约定的服务项目，如：美容整形、健康体检（非治疗性）、保健药品等]。

2.3合作模式：双方同意采用以下[选择一种合作模式，如：直接结算模式]进行合作。

2.3.1在直接结算模式下，参保人在协议医院就诊时，应出示有效的身份证明和甲方提供的医疗保险凭证。乙方根据参保人的病情需要和本协议约定，提供医疗服务并开具符合规定的医疗文书和费用清单。

2.3.2乙方在提供服务后，应按照甲方要求，及时向甲方提供参保人的就诊记录、费用明细等资料。甲方审核通过后，直接与乙方结算符合本协议约定的医疗费用。

2.3.3参保人需支付的门诊自付费用、住院自付费用以及协议范围外费用，由乙方向参保人另行说明并收取。

2.4参保人群：本协议约定的医疗服务适用于所有持有有效身份证件、属于甲方[具体保险产品名称或类型]参保范围的参保人。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方有权根据保险合同和本协议约定，对乙方提供的医疗服务范围、合规性、服务质量进行监督、检查和管理。

3.1.2甲方有权对乙方提交的医疗费用资料进行审核，审核标准依据保险合同约定、国家及地方医保政策、诊疗规范、药品目录、收费标准以及本协议约定。

3.1.3甲方应按照本协议约定和审核结果，及时向乙方支付应由保险基金支付的医疗费用。

3.1.4甲方有权要求乙方提供必要的参保人诊疗信息、医疗文书、费用清单等资料，用于审核和结算。

3.1.5甲方应建立与乙方之间的沟通协调机制，及时解决合作中遇到的问题。

3.1.6甲方有权根据协议约定或双方协商，对乙方进行绩效考核，并可根据结果采取相应措施。

3.1.7甲方应按照国家及地方规定，履行对参保人医疗费用的审核和支付义务，并承担相应的管理责任。

3.1.8甲方应配合乙方进行医保政策宣传和参保人解释工作。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方有权按照保险合同约定和本协议范围，为参保人提供规范的医疗服务。

3.2.2乙方应严格遵守国家及地方有关医疗服务管理的法律、法规和政策规定，以及国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施标准等相关目录和规范。

3.2.3乙方应确保提供的医疗服务符合诊疗规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗。

3.2.4乙方应确保为参保人提供的服务和收取的费用符合本协议约定和国家及地方医保政策规定。对于参保人需要自付的费用，应在提供服务前明确告知参保人。

3.2.5乙方应按照甲方要求，真实、准确、完整、及时地提供参保人的医疗文书、费用清