疑病症(中医神志病临床诊疗指南).docxVIP

疑病症(中医神志病临床诊疗指南)

疑病症属中医“郁证”“虚劳”“惊悸”“脏躁”等范畴，其发病多与情志失调、脏腑功能紊乱密切相关。《灵枢·本神》言：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”，指出情志因素是神志病的重要病因。现代医学认为，疑病症患者因对自身健康过度担忧，反复出现躯体不适主诉，虽经检查无器质性病变，仍坚信身患重病，伴焦虑、抑郁等情绪，其核心病机在于神机逆乱、脏腑失和。

病因病机

1.情志内伤，肝气郁结长期情志不遂，或突然遭受强烈精神刺激，致肝失疏泄，气机阻滞。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结则气机升降失常，血行不畅，津液输布受阻，日久可生痰、化瘀。《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，即属痰气交阻之郁证，与疑病症患者常自觉咽喉异物感、胸闷等症状相似。肝气郁结日久化火，灼伤阴液，可致肝肾阴虚；横逆犯脾，则脾失健运，气血生化不足，发为心脾两虚。

2.心脾两虚，神失所养思虑过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，致气血生化乏源。心主血而藏神，脾主运化而统血，心脾两虚则心血不足，神无所依，表现为心悸、失眠、健忘；脾气虚弱则运化失常，出现纳差、便溏、神疲乏力。《景岳全书》谓：“思则气结，结于心而伤于脾”，强调思虑过度对心脾的损伤，而心脾两虚又进一步加重对躯体不适的敏感，形成“脾虚生湿—痰湿内阻—气机不畅—躯体不适—情志焦虑”的恶性循环。

3.肝肾阴虚，虚火内扰禀赋不足，或久病失养，或房劳过度，致肝肾阴虚。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，阴虚则水不涵木，肝阳偏亢，虚火内生，扰动心神。《素问·调经论》曰：“阴虚则内热”，患者可见潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软等虚热症状，同时因虚火扰神，出现烦躁易怒、多疑善虑，对躯体细微变化过度关注，如自觉头晕、耳鸣、关节酸痛，便认定为“重病”征兆。

4.心胆气虚，痰浊内扰素体心虚胆怯，或暴受惊吓，致心胆气虚，神失所主。胆主决断，胆气不足则遇事易惊，决断失司；心气亏虚则鼓动无力，血行不畅，津液停聚成痰。痰浊上扰心神，可见心悸不宁、坐卧不安、夜寐多梦，《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”篇中“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，即描述心胆气虚之象。痰浊阻滞气机，还可致胸胁痞闷、脘腹胀满，进一步加重患者对躯体症状的担忧。

辨证论治

1.肝气郁结证

症状：情绪抑郁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘腹胀满，嗳气频作，纳差，女子月经不调，经前乳房胀痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。患者常自觉咽喉有异物感，吞咽时明显，检查无异常，或伴头痛、头晕，怀疑脑部病变，反复行头颅CT、MRI检查均无阳性发现。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡12g，白芍15g，枳壳10g，香附10g，川芎10g，陈皮10g，甘草6g。若胸胁胀痛甚者，加郁金10g、青皮10g以增强疏肝理气之力；嗳气频作者，加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）降逆止呃；咽喉异物感明显者，合半夏厚朴汤（半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，生姜3片，苏叶6g）化痰散结；若兼血瘀，见胸胁刺痛、舌有瘀点，加丹参15g、桃仁10g活血化瘀。

2.心脾两虚证

症状：心悸失眠，健忘多梦，神疲乏力，食欲不振，腹胀便溏，面色萎黄，女子月经量少色淡，舌淡苔白，脉细弱。患者常因乏力、头晕怀疑贫血或血液病，反复查血常规正常；或因腹胀、便溏担忧消化系统肿瘤，胃镜、肠镜检查无异常，仍坚信“检查有误”。

治法：健脾养心，益气补血。

方药：归脾汤加减。白术12g，茯神15g，黄芪15g，龙眼肉10g，酸枣仁15g，人参6g（另煎），木香6g，炙甘草6g，当归12g，远志10g，生姜3片，大枣5枚。若失眠甚者，加夜交藤30g、合欢皮15g养心安神；食欲不振明显者，加神曲10g、麦芽15g健胃消食；腹胀便溏者，加炒苡仁30g、白扁豆15g健脾渗湿；若兼痰湿，见胸闷痰多、苔白腻，加陈皮10g、半夏10g、茯苓15g化痰燥湿。

3.肝肾阴虚证

症状：腰膝酸软，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，失眠多梦，烦躁易怒，视物模糊，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数。患者常因潮热、盗汗怀疑结核，或因腰膝酸软担忧肾脏疾病，查肾功能、尿常规均正常；或因视物模糊怀疑眼底病变，眼科检查无异常，仍焦虑不安。

治法：滋补肝肾，育阴潜阳。

方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子15g，菊花10g，熟地15g，山茱萸12g，山药15g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g。若潮热盗汗甚者，加知母10g、黄柏10g滋阴降火；失眠多梦加酸枣仁15g、柏子仁15g养心安神；烦躁易怒加栀子10g、郁金10g疏肝清热；腰膝酸软甚者加杜仲15g、桑寄生15g补肝肾、强筋骨。

4.心胆气虚证

症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，失眠多梦，噩梦纷纭，舌淡苔薄白，脉细弱。患者常因心悸怀疑心脏病，反复查