过敏性鼻炎鼻内镜下翼管神经切断术知情同意书.docx

过敏性鼻炎鼻内镜下翼管神经切断术知情同意书

患者姓名：【】性别：【】年龄：【】住院号：【】

经鼻内镜下翼管神经切断术是针对中重度持续性过敏性鼻炎的一种选择性手术治疗方式。您因【过敏性鼻炎（中/重度，持续性）】，经规范药物治疗（包括抗组胺药、鼻用糖皮质激素、抗白三烯药物等）及免疫治疗（如适用）后症状控制仍不满意（具体表现为：【鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等症状反复发作，严重影响生活质量/睡眠/工作学习】），经本科室多学科讨论，建议行“经鼻内镜下翼管神经切断术”以改善症状。为保障您的知情权益，现向您充分说明以下内容，请仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、手术目的与原理

过敏性鼻炎的核心病