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重症肺炎患儿的呼吸道管理及分泌物处理

第一章重症肺炎的临床挑战

儿童重症肺炎的严重性流行病学数据全球范围内,肺炎仍是导致5岁以下儿童死亡的主要原因之一。在住院患儿中,重症病例占比超过30%,这些患儿往往需要重症监护和高级呼吸支持。发展中国家的病死率尤其令人担忧,即使在医疗条件较好的地区,重症肺炎的救治仍面临诸多挑战。死亡原因分析呼吸衰竭是重症肺炎患儿死亡的首要原因,其次是多器官功能衰竭和继发感染。

呼吸道管理:生命的守护

重症肺炎的病理生理特点肺泡炎症渗出病原体侵入肺组织引发炎症反应,导致肺泡内大量炎性渗出物积聚,严重影响气体交换功能,造成低氧血症和二氧化碳潴留。气道分泌物增多炎症刺激气道黏膜分泌功能亢进,产生大量黏稠分泌物。这些分泌物阻塞气道,进一步加重呼吸困难,形成恶性循环。ARDS并发风险

第二章呼吸道管理的核心原则科学的呼吸道管理遵循系统性原则,从气道通畅维护到氧合优化,从并发症预防到肺功能恢复,每一步都需要精心规划与实施。

目标:保障气道通畅与有效氧合1维持呼吸道通畅通过定期气道评估、及时吸引分泌物、合理体位管理等措施,防止分泌物堵塞气道,确保气流顺畅。2优化氧合状态根据血气分析结果调整氧疗参数,采用保护性通气策略,在改善氧合的同时减少呼吸机相关肺损伤的发生。3预防并发症发生严格无菌操作预防呼吸机相关性肺炎,合理镇静镇痛减少患儿不适,早期康复训练促进肺功能恢复。

呼吸支持策略分级根据患儿病情严重程度和氧合状况,选择适宜的呼吸支持方式,体现个体化精准治疗理念。轻度缺氧高流量鼻导管氧疗(HFNC)提供温湿化高流量氧气,改善舒适度,适用于轻中度低氧血症患儿,可减少插管需求。中度呼吸衰竭无创机械通气(NIV)通过面罩或鼻罩提供正压通气支持,避免气管插管带来的创伤和并发症,适用于有自主呼吸的患儿。重度呼吸衰竭有创机械通气及ECMO经气管插管或气管切开建立人工气道,实施精确呼吸支持。极重症患儿可考虑体外膜肺氧合(ECMO)支持。

2023ESICMARDS指南新理念指南核心要点优先非侵入性支持指南强调首先尝试鼻高流氧疗和无创通气,降低插管相关并发症风险。保护性肺通气策略采用低潮气量(6-8ml/kg理想体重)通气,限制平台压,减少容积伤和压力伤。俯卧位与肌松剂中重度ARDS患儿应考虑俯卧位通气,必要时短期使用肌松剂改善人机同步性。

第三章气道管理技术详解气道管理是重症肺炎救治的核心技术,从评估到操作,从插管到维护,每个环节都需要严谨专业的临床技能。

气道评估与插管指征临床评估要点呼吸窘迫表现:呼吸频率明显增快、三凹征明显、辅助呼吸肌参与氧合状态:吸氧条件下仍持续低氧血症,SpO?90%意识状态:意识障碍、烦躁不安或嗜睡,无法保护气道气道分泌物评估:分泌物量多且黏稠,自主排痰困难插管时机决策决定插管时机需综合考虑患儿病情进展速度、呼吸功耗、氧合指数等多个因素。及时插管优于紧急插管,预见性建立人工气道可避免在危急状态下操作,提高成功率并减少并发症。

气管插管操作要点选择合适管径根据患儿年龄和体重选择气管导管型号。公式参考:内径(mm)=(年龄÷4)+4。选择过细影响通气效果,过粗则增加气道损伤风险。充分预氧合术前给予100%氧气预氧合3-5分钟,建立氧储备。对于危重患儿,预氧合时间可适当延长,避免插管过程中出现严重缺氧。生命体征监测全程监测心率、血压、血氧饱和度和呼气末二氧化碳。一旦出现血流动力学不稳定或严重低氧,应立即暂停操作并给予相应处理。

呼吸机参数设置原则潮气量设定采用保护性通气策略,潮气量设定为6-8ml/kg理想体重,避免容积伤。理想体重根据身高计算,而非实际体重。PEEP调整呼气末正压(PEEP)用于维持肺泡开放,防止肺泡塌陷。一般从5cmH?O起始,根据氧合情况逐步调整,避免过度膨胀导致气压伤。动态监测调整定期监测动脉血气分析,根据pH、PaCO?、PaO?动态调整呼吸机参数。氧浓度(FiO?)以维持SpO?92-96%为目标,尽快降至60%以下。

第四章分泌物处理策略有效的分泌物管理是保持气道通畅的关键,需要物理方法与药物治疗相结合,制定个体化的综合方案。

分泌物特点与危害分泌物特征重症肺炎患儿的呼吸道分泌物呈现以下特点:黏稠度高:炎症反应导致黏液蛋白含量增加,分泌物黏稠难以排出量显著增多:气道黏膜受刺激后分泌功能亢进颜色变化:可能呈黄色、绿色甚至血性,提示感染类型潜在危害气道阻塞黏稠分泌物堵塞气道,增加呼吸阻力,导致通气不足。肺不张形成分泌物完全阻塞支气管后,远端肺泡气体吸收导致肺组织萎陷。感染加重分泌物为病原体提供培养基,继发感染风险增加。

物理方法:气道吸引01选择合适吸引管吸引管外径不应超过气管导管内径的1/2,避免阻塞气道和造成黏膜损伤。儿童常用6-10Fr吸引管。02把握吸引时机当患儿出现