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家庭医生签约服务合同

合同编号：__________

家庭医生签约服务合同

第一章总则

第一条合同目的

为规范家庭医生签约服务行为，保障服务双方合法权益，提升基层医疗卫生服务能力，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，结合实际情况，特订立本合同。

第二条合同主体

1.1服务提供方（以下简称“甲方”）：具备执业医师资格，注册在[医疗机构名称]的医师，身份证号码：______________________，联系电话：______________________。

1.2服务接受方（以下简称“乙方”）：具有完全民事行为能力的自然人，身份证号码：______________________，居住地址：______________________。

第三条合同原则

3.1平等自愿原则：双方在平等、自愿的基础上签订本合同，任何一方不得强迫或欺诈对方。

3.2公平合理原则：服务内容、服务标准及费用等条款均应公平合理，符合国家相关规定。

3.3诚实信用原则：双方均应诚实守信，履行合同约定的义务。

第二章服务内容

第四条服务范围

4.1基本公共卫生服务：包括健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、重点人群保健等。

4.2常见病、多发病诊疗服务：包括一般诊疗、病情评估、用药指导、康复建议等。

4.3健康管理服务：包括健康档案建立、定期健康体检、健康评估、随访管理等。

4.4特殊群体服务：针对老年人、儿童、孕产妇、残疾人等特殊群体的专项健康管理服务。

第五条服务方式

5.1面对面服务：甲方在约定的时间内到乙方居住地或指定的医疗机构提供面对面诊疗服务。

5.2电话咨询：乙方可通过电话向甲方咨询健康问题，甲方应在合理时间内予以解答。

5.3网络服务：如双方同意，可通过互联网平台进行健康咨询、预约诊疗等服务。

第六条服务标准

6.1诊疗服务：甲方应按照国家规定的诊疗规范和标准，为乙方提供合理、规范的诊疗服务。

6.2健康管理：甲方应定期为乙方建立健康档案，进行健康评估，并根据评估结果提供个性化的健康管理方案。

6.3服务时限：甲方应在约定的服务时间内完成服务，如遇特殊情况需提前告知乙方并协商调整服务时间。

第三章权利与义务

第七条甲方的权利与义务

7.1权利：

7.1.1依法依规为乙方提供家庭医生签约服务。

7.1.2要求乙方提供真实、完整的健康信息。

7.1.3对乙方违反合同约定的行为，有权要求其纠正。

7.2义务：

7.2.1按照合同约定的服务范围、服务方式和服务标准为乙方提供服务。

7.2.2严格遵守医疗伦理和职业道德，保护乙方隐私。

7.2.3定期对乙方进行随访，了解其健康状况及服务需求。

第八条乙方的权利与义务

8.1权利：

8.1.1享有合同约定的家庭医生签约服务。

8.1.2对甲方提供的服务不满意时，有权要求其改进或更换服务人员。

8.1.3要求甲方及时、准确地解答健康咨询。

8.2义务：

8.2.1如实告知甲方自己的健康状况及病史。

8.2.2积极配合甲方进行健康管理，按时参加健康体检及随访。

8.2.3遵守医疗机构的规章制度，维护医疗秩序。

第四章服务费用

第九条费用标准

9.1基本公共卫生服务费用：由政府财政承担，乙方无需支付。

9.2常见病、多发病诊疗服务费用：按照国家规定的收费标准执行，乙方需支付相应费用。

9.3健康管理服务费用：根据服务内容和服务时长，由双方协商确定收费标准，乙方需按时支付。

9.4特殊群体服务费用：如遇特殊情况需支付额外费用，具体标准由双方协商确定。

第十条费用支付方式

10.1现金支付：乙方可在服务完成后当场支付费用。

10.2银行转账：乙方可通过银行转账方式支付费用，甲方需提供银行账号信息。

10.3第三方支付：如双方同意，可通过第三方支付平台进行费用支付。

第五章合同期限与解除

第十一条合同期限

11.1本合同有效期为一年，自签订之日起计算。

11.2合同期满前一个月，如双方均未提出解除合同的书面请求，本合同自动续期一年。

第十二条合同解除

12.1因不可抗力导致合同无法继续履行的，双方可协商解除合同。

12.2甲方违反合同约定，情节严重的，乙方有权解除合同。

12.3乙方违反合同约定，情节严重的，甲方有权解除合同。

12.4双方协商一致，可解除合同。

第十三条解除合同程序

13.1提出解除合同的一方应提前三十日向对方提出书面解除请求。

13.2对方应在收到解除请求后十五日内予以答复，如同意解除，双方应签署书面协议。

13.3如对方不同意解除，提出解除的一方可向医疗机构或相关主管部门申请调解或仲裁。

第六章违约责任

第十四条违约情形