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小学心理健康档案统计表模板

在小学教育阶段，学生的心理健康与生理健康同等重要，它是学生全面发展的基础。建立科学、系统的小学心理健康档案，是学校开展心理健康教育工作、实施个性化辅导、促进学生身心健康成长的重要依据。本模板旨在提供一个结构清晰、内容全面、操作性强的小学心理健康档案统计工具，帮助教育工作者系统记录、分析和关注学生的心理状况，为每一位学生的健康成长保驾护航。

一、学生基本情况信息表

此表格作为心理健康档案的基础，旨在收集学生的核心身份信息及家庭基本背景，为后续心理状况分析提供基础参照。

序号

项目

具体内容/选项

备注(示例或填写说明)

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1

姓名

填写学生法定姓名

2

性别

□男□女

3

出生年月

例如：XXXX年X月

4

班级

例如：一年级(1)班

5

学号(如有)

6

家庭住址

详细至小区/村

7

父亲姓名

8

父亲联系电话

9

母亲姓名

10

母亲联系电话

11

主要监护人

□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属□其他

如选“其他”，请注明

12

民族

13

是否独生子女

□是□否

14

是否留守儿童

□是□否(如是，父母外出情况：□一方□双方)

15

是否特殊体质/疾病

□否□是(如有，请简述：______________________)

如哮喘、过敏、心脏病等，不涉及心理疾病

16

兴趣爱好

可多选或简述

说明：此表信息力求准确完整，由班主任指导学生或家长填写，民族、是否独生子女等信息有助于了解学生可能的成长环境特点。

二、家庭情况调查表

家庭是学生心理健康发展的重要环境，此表旨在了解学生的家庭结构、亲子关系及家庭教育方式等。

序号

项目

具体内容/选项

备注

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1

家庭成员构成

(请列出主要同住家庭成员姓名、关系、年龄、职业)

例如：父亲，XX，XX岁，工人

2

家庭氛围

□和睦民主□比较和睦□偶有争吵□经常冲突□其他________

3

父母教养方式

□民主型(鼓励引导)□权威型(要求严格)□溺爱型(过度满足)□放任型(疏于管教)□严厉惩罚型□不一致型(父母要求不一)□其他________

可多选，以主要方式为主

4

孩子与父母沟通情况

□非常顺畅，愿意分享□比较顺畅，有时分享□一般，不主动分享□较少沟通，有隔阂□难以沟通

5

主要照顾者对孩子的期望

□很高□较高□适中□较低

6

家庭重大生活事件

□无□有(如有，请简述事件及时间：______________________)(如：父母离异、亲人离世、重大疾病、搬迁等)

关注对学生可能产生的心理影响

7

家长对孩子心理健康的关注度

□非常关注□比较关注□一般□不太关注

8

家长是否愿意参与学校心理健康教育活动

□非常愿意□愿意□视情况而定□不太愿意

说明：此表可由家长填写，或由班主任通过家访、电话访谈后整理填写。教师需以理解和尊重的态度对待不同的家庭情况，避免评判。

三、学校适应与在校表现情况记录表

此表主要由班主任和相关任课教师填写，反映学生在学校的学习、人际、行为规范等方面的适应情况。

序号

项目

具体表现/评估

备注

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1

学习适应性

**学习态度：**□积极主动□较主动□一般□被动应付**学习习惯：**□良好□较好□一般□需改进**学习成绩：**□优秀□良好□中等□待提高*