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老年护理卫生实践指南

第一章老年护理的重要性与挑战

全球老龄化趋势与护理需求激增人口结构剧变2025年中国60岁以上人口已超过3亿，占总人口比例超过21%，标志着深度老龄化社会的到来。预计到2035年，这一比例将突破30%，老年人口规模将达到4亿以上。平均预期寿命延长至78岁高龄老人（80岁以上）比例快速增长空巢老人、独居老人数量持续上升护理需求复杂化老年人群普遍存在多病共存现象，平均每位老年人患有2-3种慢性疾病，部分高龄老人甚至同时患有5种以上疾病。这种复杂的健康状况需要综合性、个性化的护理方案。慢性病管理需求巨大失能、半失能老人照护压力增加心理健康问题日益凸显系统转型迫切传统以急性病治疗为主的医疗模式已无法满足老年人的长期照护需求。卫生系统必须向预防为主、医养结合、全周期管理的模式转型。建立连续性照护服务链整合医疗、康复、养老资源

老年综合征：护理的核心难题老年综合征是指老年人因多种因素导致的一系列复杂临床表现，这些问题往往相互关联、互为因果，严重影响老年人的生活质量和独立性。识别和管理老年综合征是现代老年护理的核心任务。衰弱综合征表现为体力下降、步速减慢、肌肉力量减退、疲乏无力、体重下降等，是老年人失能的重要预警信号。认知障碍从轻度认知损害到痴呆，影响记忆、判断、语言等功能，需要早期筛查和及时干预。跌倒风险老年人跌倒发生率高达30%，可导致骨折、颅脑损伤等严重后果，是导致老年人意外死亡的主要原因。尿失禁严重影响社交和心理健康，需要综合评估和个性化管理方案。多学科干预的重要性：老年综合征的管理需要医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师等多学科团队协作，通过综合评估制定个性化干预方案，早期识别和预防可显著改善老年人的健康结局。

护理，守护生命的尊严

第二章国家老年医学科建设与管理指南（2025年版）

规范老年医学科建设，提升医疗服务能力01设置要求明确二级以上综合医院应当设立独立的老年医学科，作为医院重点发展科室。鼓励有条件的医院设立老年医学中心，整合相关资源提供一站式服务。02团队配置齐全配备具有老年医学专业背景的医师、护士及康复治疗师、营养师、心理咨询师、药师、社工等多学科专业人员。医护比例不低于1:2，护士中专科护士占比不低于10%。03设施设备完善设置老年医学门诊、老年医学病房、老年综合评估室、老年康复训练室等功能区域。病房配备适老化设施，包括防滑地面、扶手、呼叫系统、智能监测设备等。服务功能齐备

多学科联合诊疗，推动共病管理协作机制建立由老年医学科牵头，内科、外科、肿瘤科、中医科、康复科、精神心理科等多学科参与的协作机制。定期召开多学科联合会诊，讨论复杂病例，制定综合治疗方案。重点筛查对所有老年住院患者开展入院综合评估，重点筛查以下问题：衰弱综合征评估营养不良与肌少症筛查跌倒风险评估认知功能与精神状态评估多重用药与药物不良反应评估个体化方案基于综合评估结果，制定个体化治疗与护理计划。注重治疗目标的合理性，平衡疾病控制与生活质量，避免过度医疗。优化药物治疗方案，减少不必要的用药，降低药物不良反应风险。多学科协作的核心价值：老年人的健康问题往往涉及多个系统和器官，单一学科难以提供最优方案。多学科协作可以全面评估、精准施治，显著改善治疗效果和患者满意度。

绿色转诊通道，保障连续性服务首诊负责制老年医学科作为首诊科室，负责老年患者的初步评估、诊断和治疗方案制定，协调相关专科会诊。上下转诊机制建立与上级医院、基层医疗机构的双向转诊通道，急性期在综合医院救治，康复期转至康复医院或社区。社区延续服务联动基层医疗机构、社区卫生服务中心、养老机构，提供出院后随访、健康管理、居家护理指导。全链条服务覆盖疾病预防、急性治疗、康复护理、长期照护、安宁疗护全流程，实现无缝衔接。通过构建完善的转诊网络和连续性服务体系，确保老年患者在不同疾病阶段都能获得适宜的医疗照护，避免医疗资源的浪费和服务的断裂。这一体系的建立需要政策支持、信息共享和各级医疗机构的密切协作。

第三章老年综合照护（ICOPE）理念与实践世界卫生组织（WHO）提出的老年人综合照护（IntegratedCareforOlderPeople,ICOPE）理念，代表了全球老年护理的最新方向。该理念强调以老年人为中心，在社区层面提供综合性、连续性的健康服务，预防和减缓老年人内在能力的下降，支持健康老龄化。

世卫组织综合照护指南核心要点以人为中心关注老年人的需求、偏好和价值观，让老年人参与决策，尊重其自主权和选择权。社区为基础将服务重心下移到社区，提供便捷可及的健康管理和照护服务，减少不必要的住院。综合评估系统评估身体、心理、社会功能，识别内在能力下降的早期信号，及时干预。预防与减缓通过生活方式干预、功能训练、环境改善等措施，预防和减缓能力下降，延缓失能。自我照护支持增强老年