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心肌梗死中西医结合诊疗专家指南

前言

心肌梗死，属西医急症重症范畴，其发病急骤，病情凶险，病死率高，严重威胁人类健康。在现代医学飞速发展的今天，再灌注治疗等技术显著改善了患者预后。中医学对本病的认识源远流长，将其归属于“胸痹”、“真心痛”等范畴，积累了丰富的理论与实践经验。中西医结合诊疗心肌梗死，旨在发挥中西医各自优势，优势互补，进一步提高临床疗效，改善患者生活质量，降低复发率和死亡率。本指南基于当前最新的临床证据和专家共识，旨在为临床医师提供一套系统、规范、实用的中西医结合诊疗思路与方法。

一、中西医病名与定义

西医病名：急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction,AMI)

定义：指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变，可并发心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。

中医病名：真心痛

定义：以胸骨后或心前区剧烈疼痛，甚则心痛彻背，背痛彻心，短气、喘息不得卧为主要表现的疾病。其病位在心，与肝、脾、肾密切相关，病情危急，变化迅速。

二、中西医结合诊断

（一）西医诊断要点

1.临床表现：典型的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、左臂放射，持续时间通常超过30分钟，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。部分患者可表现为上腹痛、牙痛、下颌痛等不典型症状，或仅表现为呼吸困难、晕厥等。

2.心电图改变：面向梗死区的导联出现ST段抬高（STEMI）或非ST段抬高（NSTEMI），并伴有动态演变。

3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断AMI的首选标志物，其水平升高并有动态变化。此外，肌酸激酶同工酶（CK-MB）等也有参考价值。

4.影像学检查：冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可明确冠脉病变部位、程度及侧支循环情况。心脏超声可评估室壁运动、心功能等。

（二）中医辨证要点

1.病因病机：本病多因年老体衰、饮食不节、情志失调、劳逸失度等导致脏腑功能失调，气滞、血瘀、痰浊、寒凝等病理产物痹阻心脉，心脉不通，不通则痛。病性为本虚标实，本虚为气、血、阴、阳亏虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝。

2.常见证型：

*气滞血瘀证：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

*痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

*寒凝心脉证：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

*气阴两虚证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色?白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

*心肾阳虚证：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

（三）中西医结合诊断思路

临床上应将西医的诊断标准（如症状、心电图、心肌损伤标志物、冠脉造影）与中医的辨证论治有机结合。西医诊断明确AMI的类型、部位、严重程度及合并症，为治疗提供基础；中医辨证则把握患者当前的病理状态和体质特点，为个体化治疗和整体调理提供依据。例如，对于STEMI患者，西医强调尽快再灌注治疗，同时可根据其临床表现和舌脉，判断其属于气滞血瘀或痰浊闭阻等证型，配合相应的中药治疗，以减轻症状，改善预后。

三、中西医结合治疗

治疗原则：中西医结合治疗AMI应坚持“时间就是心肌，时间就是生命”的原则，以西医的再灌注治疗（溶栓或PCI）和规范药物治疗为核心基础，同时早期、合理地配合中医辨证论治，以达到增效减毒、改善症状、促进康复、预防复发的目的。

（一）西医治疗

1.一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征、心电图、心肌酶等。

2.再灌注治疗：对于STEMI患者，应尽早进行再灌注治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗。PCI是首选方法，条件允许时应在就诊后尽快完成。溶栓治疗适用于无PCI条件或PCI延迟的患者。

3.药物治疗：

*抗血小板治疗：阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）是基础。

*抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素等。

*抗心肌缺血治疗：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。

*调脂治疗：他汀类药物。

*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血