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基层医疗质量管理方案与执行标准

前言

基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，其服务质量直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，也深刻影响着分级诊疗制度的落地与医疗卫生服务体系的整体效能。为全面提升基层医疗服务水平，规范医疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量，特制定本方案与执行标准。本方案立足基层实际，强调实用性与可操作性，旨在为基层医疗机构提供一套系统、科学的质量管理框架。

一、指导思想与目标

（一）指导思想

以人民健康为中心，坚持“安全第一、预防为主、全程控制、持续改进”的原则，以提升医疗质量和安全为核心，以落实医疗核心制度为抓手，以信息化建设为支撑，强化全员质量意识，优化服务流程，为群众提供安全、有效、便捷、连续的基本医疗服务。

（二）总体目标

通过实施本方案，力争在未来一段时间内，使基层医疗机构的医疗质量安全管理体系更加健全，医疗核心制度得到有效落实，医疗服务行为更加规范，医疗技术水平和服务能力稳步提升，医疗纠纷和安全事件发生率持续下降，患者满意度显著提高，逐步实现基层医疗质量管理的常态化、精细化和规范化。

二、组织领导与职责分工

（一）成立质量管理小组

由机构主要负责人任组长，分管医疗工作的负责人任副组长，成员包括医务、护理、院感、药房、检验、放射、财务及各临床科室负责人。质量管理小组是本机构医疗质量管理的最高决策和监督机构。

（二）明确职责分工

1.组长职责：全面负责医疗质量管理工作，审定质量管理方案和相关制度，保障必要的资源投入，主持召开质量分析会议，对重大质量问题进行决策。

2.副组长职责：协助组长开展工作，具体负责质量管理方案的组织实施、监督检查和协调落实。

3.质量管理部门/专（兼）职人员职责：（可设在医务科或单独设立）负责日常质量管理工作的计划、组织、实施、检查、评估、反馈和改进；收集、分析、上报质量数据；组织开展质量培训和考核。

4.各科室负责人职责：作为本科室医疗质量第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行各项质量管理制度与标准，落实本科室质量控制措施，定期开展科室质量自查与分析，及时整改存在问题。

5.全体医务人员职责：严格遵守各项医疗规章制度和技术操作规程，规范医疗行为，积极参与质量改进活动，主动报告医疗安全（不良）事件。

三、核心质量管理内容与执行标准

（一）医疗核心制度落实

1.首诊负责制：严格执行首诊负责制，确保患者得到及时、连续的诊疗服务。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转诊和抢救等工作负责到底。执行标准：首诊病历记录完整，诊疗思路清晰，需转诊者按规范流程办理，不得推诿患者。

2.三级查房制度：建立并落实主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房制度。执行标准：查房频次符合规定（住院医师每日至少1次，主治医师每周至少2次，主任/副主任医师每周至少1次），查房记录及时、准确、完整，上级医师意见得到有效执行。

3.疑难病例讨论制度：对疑难、危重、死亡病例及具有教学意义的病例进行讨论。执行标准：讨论前有准备，讨论中有记录，明确诊断和治疗方案，或总结经验教训。

4.会诊制度：严格执行会诊流程，明确会诊指征、时限和记录要求。院内会诊及时响应，院外会诊规范邀请与接待。执行标准：会诊医师资质符合要求，会诊意见具体、可行，记录完整。

5.值班和交接班制度：确保24小时医疗服务连续，值班人员坚守岗位，交接班内容清晰、准确、完整，重点患者床头交接。

6.病历书写基本规范：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。执行标准：严格按照《病历书写基本规范》要求书写，项目齐全，字迹清晰（或电子病历录入规范），语句通顺，逻辑严谨，签名规范。

7.处方管理办法：医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。执行标准：处方书写规范，药品名称、剂量、用法、用量准确，符合适应症，无配伍禁忌，药师严格审核、调配、核对。

8.查对制度：在执行各项诊疗操作（给药、输血、采集标本、检查治疗等）前，必须严格执行“三查七对”（查对医嘱、查对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。执行标准：查对无误后方可执行，有疑问及时核实。

（二）诊疗规范与临床路径管理

1.诊疗行为规范：严格按照国家、行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径开展诊疗活动。执行标准：诊断依据充分，治疗方案合理，用药指征明确，剂量用法正确。

2.临床路径推广：积极推广应用国家制定的常见病、多发病临床路径，规范诊疗流程，控制医疗费用不合理增长。执行标准：入径率、完成率达到规定要求，变异率可控，患者知情同意。

（三）医疗技术应用管理

1.医疗技术准入：严格遵守医疗技术临床应用管理办法，不得开展未经批准或超出能力范围的医疗技术。执行标准：建立医疗技术目录，对新技术、新项目实行审批管理