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从高处坠落致第12胸椎压缩性骨折,有神经症状,脊髓损伤的节段是汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.病史采集

3.体格检查

4.影像学检查

5.诊断

6.治疗计划

7.预后评估

8.随访计划

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张三，男，45岁，居住在XX市XX区。患者因高处坠落致伤，伤后意识清醒，但诉腰部疼痛，活动受限。受伤时间受伤时间：2023年4月15日，患者从3米高处坠落，当时伴有剧烈的腰部疼痛，伴有短暂意识丧失，约3分钟后意识恢复。

年龄年龄分布根据统计数据，我国成年人年龄分布呈现以下特点：45-59岁年龄段人数最多，占总人口的38.2%；其次是60-74岁年龄段，占30.5%；35-44岁年龄段占23.3%。年龄段疾病不同年龄段的疾病风险存在差异。45-59岁年龄段人群易患心血管疾病，如高血压、冠心病等；60-74岁年龄段人群则更易患慢性呼吸道疾病和癌症；35-44岁年龄段人群则需关注代谢性疾病，如糖尿病、肥胖等。年龄与工作在工作领域，不同年龄段的人群具有不同的工作能力和需求。35-44岁的人群通常处于职业生涯的中期，是企业的中坚力量；45-59岁的人群则多处于职业生涯的后期，需要更多的职业发展和晋升机会；60岁以上的人群则可能面临退休和再就业的问题。

性别性别比例根据最新的人口普查数据，我国男性人口占总人口的51.2%，女性人口占48.8%，性别比例基本平衡。但出生人口性别比偏高，为111.9，即每出生100名女性对应111.9名男性。性别差异疾病在疾病方面，男性和女性存在一定的差异。男性更容易患心血管疾病、肺癌等，而女性则更易患乳腺癌、宫颈癌等。此外，女性在生育和更年期相关疾病方面也有较高的发病率。性别与职业在职业领域，性别差异也较为明显。男性在工程、建筑、制造业等领域占据主导地位，而女性则在医疗卫生、教育、服务业等领域占比较高。这种性别职业分布差异与性别角色、教育背景等因素有关。

02病史采集

受伤经过坠落地点患者张三于2023年4月15日在XX市XX区XX建筑工地进行高空作业时，由于安全措施不当，不慎从3米高的脚手架上坠落至地面。坠落原因经过现场调查，坠落原因是脚手架固定不牢，加上施工过程中未佩戴安全带，导致张三从高空坠落。现场无其他人员伤亡，但张三伤情严重。伤后状况坠落瞬间，张三头部着地，腰部和下肢受到强烈冲击。伤后患者意识模糊，伴有剧烈的腰部疼痛，无法自行站立。现场人员立即呼叫急救，并将张三送往就近医院救治。

伤后症状疼痛程度患者伤后立即出现腰部剧烈疼痛，疼痛评分达到7分（根据视觉模拟评分法，0-10分），患者难以忍受，无法进行正常活动。活动受限由于腰部疼痛，患者活动受限，无法站立和行走。站立时疼痛加剧，行走时步态不稳，需借助他人搀扶。神经系统症状伤后患者出现下肢麻木、无力，尤其是双下肢麻木感明显，肌肉力量下降，无法完成握拳等动作。神经系统检查发现，患者下肢感觉减退，肌力下降至3级。

既往史基础疾病患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。手术史患者无重大手术史，包括心脏手术、器官移植等，也没有骨折、关节置换等骨科手术史。药物过敏患者无药物过敏史，对常用药物如抗生素、止痛药等无不良反应。

03体格检查

一般情况生命体征患者目前生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏85次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。神志状态患者神志清醒，对答切题，合作良好。伤后意识模糊约3分钟，已恢复至正常水平。营养状况患者体型中等，营养状况良好，体重70公斤，身高175厘米。皮肤弹性良好，无脱水征象。

局部检查受伤部位患者受伤部位位于腰部第12胸椎水平，局部皮肤未见明显破损，但可见皮肤瘀斑，范围约10cm×5cm。压痛反应局部压痛明显，按压时患者表情痛苦，疼痛难忍。腰部活动受限，无法完成前屈、后伸、旋转等动作。神经功能神经系统检查发现，患者双下肢感觉减退，肌力下降至3级，膝反射减弱，踝反射消失。提示可能存在脊髓损伤。

神经系统检查感觉检查患者双下肢痛觉、触觉减退，尤其是足底和足背区域，痛觉减退至2级，触觉减退至3级，提示感觉通路可能受损。运动功能患者双下肢肌力下降，肌力评定为3级，无法完成抗重力动作，如站立、行走等，提示可能存在肌肉麻痹或瘫痪。反射检查膝反射减弱，踝反射消失，提示可能存在脊髓损伤，反射弧受损，需要进一步评估脊髓损伤的平面和程度。

04影像学检查

X光片骨折情况X光片显示，患者第12胸椎存在压缩性骨折，椎体高度压缩约30%，骨折线清晰可见，提示骨折稳定。椎管形态椎管形态未见明显狭窄，脊髓受压不明显，但可见椎间盘向后突出，压迫脊髓的可能性存在。周围软组织周围软组织未见明显肿胀或血肿，肌肉骨骼结构完整，无其他明显异常。

CT扫描骨折详细CT扫描显示，