《按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范》.docxVIP

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ICS

FORMTEXT03.060

CCS

FORMTEXTA11

T/JSAS

江苏省标准化协会团体标准

T/JSASFORMTEXTXXXX—FORMTEXTXXXX

FORMTEXT?????

FORMTEXT按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范

FORMTEXTSpecificationforcase-by-caseonlinereviewofdiagnosis-interventionpacket(DIP)

FORMDROPDOWN

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FORMDROPDOWN

FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

江苏省标准化协会??发布

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目次

TOC\o1-1\t标准文件_一级条标题,2,标准文件_附录一级条标题,2,\h11061前言 II

89231范围 1

47512规范性引用文件 1

180873术语和定义 1

9244基本要求 1

296605评审范围 2

158166评审材料 2

83667评审周期 2

173888评审专家库 2

32179评审流程及要求 3

63849.1评审流程 3

22019.2病例推送 3

256649.3病案资料接收 3

221729.4专家分配 3

81959.5专家评审 4

43629.6复核反馈 4

261010结果运用 5

24119参考文献 6

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由淮安市社会医疗保险基金管理中心提出。

本文件由江苏省标准化协会归口并组织实施。

本文件起草单位：淮安市社会医疗保险基金管理中心、淮安市医疗保障局。

本文件主要起草人：印亚琴、陈雪峰、王樱、王怡、刘远泉。

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按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范

范围

本文件规定了按病种分值付费（DIP）特例单议（以下简称“特例单议”）线上评审的评审范围、评审材料、评审周期、评审专家库、评审流程及要求和结果运用要求。

本文件适用于特例单议线上评审工作。

规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

按病种分值付费diagnosis-interventionpacket(DIP)

医疗保障部门依据辖区内各定点医疗机构的总分值和区域医保基金总额预算，结合病种分值、每分值费用、系数、考核结果等综合指标，确定各个定点医疗机构的年度实际医保结算金额，对各定点医疗机构进行支付的付费方式。

按病种分值付费是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

特例单议case-by-casereview

在实际医疗诊治过程中，临床上出现的少部分（5‰以内）住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的例外病例，采用专家针对性地单独商议赋予病例分值的处理方式。

基本要求

应对特例单议全流程进行线上评审，包括病例推送、病案资料接收、专家分配、专家评审、复核反馈等。

应形成多方参与的评价与争议处理机制。

应增强医保、医疗、医药协同改革的整体性、系统性，坚持协同高效。

应遵循统一的工作原则和审核流程，