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2025年医疗行业专项整治方案的自查报告

为全面落实国家卫生健康委等七部门《关于开展2025年医疗行业专项整治工作的通知》（国卫医发〔2025〕12号）要求，我院严格对照“医疗质量安全、合理用药、收费管理、药械购销、行风建设”五大整治重点，成立由院长任组长、分管副院长为副组长、医务科、质控科、医保办、药学部、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《XX医院2025年专项整治自查工作方案》，明确“动员部署（3月）、全面自查（4-5月）、交叉检查（6月）、整改落实（7-8月）、总结提升（9月）”五阶段任务，通过“科室自查+职能部门督查+第三方抽查”三级联动机制，覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及2个分院，累计开展现场检查178次，调阅病历1236份、处方4.2万张、收费记录3.8万条，访谈医护人员216人次、患者及家属158人次，现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况及成效

（一）医疗质量安全管理方面。严格落实《医疗质量安全核心制度要点》，修订《手术安全核查操作规范（2025版）》，将患者身份核查、手术部位标识等8项关键环节纳入电子病历系统强制提醒。通过PDCA循环优化危急值管理流程，建立“检验-临床-护理”三方确认机制，危急值平均响应时间由18分钟缩短至12分钟。2025年1-5月，全院医疗纠纷同比下降23%，未发生重大医疗安全事件。但抽查2023-2024年归档病历586份发现，仍有43份存在病程记录不连续（占比7.3%）、辅助检查分析不完整（占比5.6%）问题；12个科室存在三级查房记录签名代签现象，其中3个科室代签率超过10%。

（二）合理用药管理方面。严格执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》，将12类高风险药品纳入重点监控目录，建立“药学部-临床科室-临床药师”三级点评体系。2025年1-5月，门诊患者抗菌药物使用率18.7%，较上年同期下降2.3个百分点；住院患者平均每张处方药品数2.8种，基本符合国家要求。但仍存在3类突出问题：一是部分科室超说明书用药未履行备案程序，抽查肿瘤、儿科等5个科室300张处方，发现12张（占比4%）未填写《超说明书用药审批表》；二是辅助用药使用不规范，神经外科、康复科等科室单患者月均辅助用药费用较全院均值高35%；三是处方点评结果应用不足，2024年全院共点评处方12.6万张，下发整改通知213份，但对未整改科室的考核仅停留在扣发绩效500-1000元，未与科室评优、职称晋升挂钩。

（三）收费管理方面。严格执行《全国医疗服务价格项目规范（2025版）》，建立“物价科-医保办-财务科”三方核对机制，2025年1-5月累计核查收费项目2.1万项次，纠正多收、漏收问题47例，涉及金额1.2万元。但通过医保智能审核系统筛查发现：一是分解收费问题仍有发生，骨科、口腔科等科室将“关节镜检查”分解为“关节镜诊断性检查”和“关节镜清理术”2个项目收费，涉及病例12例；二是重复收费现象未完全杜绝，ICU科室对同一患者24小时内重复收取“特级护理”和“重症监护”费用，涉及病例7例；三是部分新增项目定价依据不充分，2024年新开展的“基因检测采样服务”未按要求提供成本核算报告，导致物价备案延迟2个月。

（四）药械购销管理方面。严格执行药品、耗材集中带量采购政策，2025年1-5月集采药品使用占比78%，耗材使用占比65%，均超国家要求。建立高值耗材“一物一码”追溯系统，实现从入库到患者使用全流程可追溯。但专项检查发现：一是部分试剂验收环节存在漏洞，检验中心2024年采购的5批化学发光试剂，未按要求核查冷链运输温度记录，其中1批因运输温度超标导致检测结果偏差；二是民营药械供应商管理薄弱，2024年新引入的3家耗材供应商中，2家未在“全国药品集中采购平台”备案，1家存在延迟供货问题；三是临采药品审批不严格，2024年共审批临采药品17批次，其中5批次（占比29.4%）未提供“临床急需”证明材料，仅由科室主任签字确认。

（五）行风建设方面。严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，2025年1-5月开展廉洁教育8次，签订《廉洁从业承诺书》432份，查处药品、耗材供应商违规接待事件2起，清退礼品礼金3.8万元。但仍存在3类问题：一是部分医护人员“亲清”关系边界模糊，内分泌科、心内科等科室医生与医药代表存在学术会议外的私下接触，虽未发现直接利益输送，但存在潜在风险；二是内部监督机制效能不足，2024年收到患者投诉23起，其中5起涉及“暗示患者外购药品”“推荐院外检查”，但因证据不足未深入调查；三是激励约束机制失衡，2024年对廉洁从业表现突出的科室和个人仅表彰12人次，而对违规行为的处罚涉及47人次，正向激励力度明显不足。

二、问题原因剖析

（一）制度执行存在“上热中温