医疗病历记录模板诊疗过程记录.docVIP

适用范围与典型应用场景

本诊疗过程记录模板适用于各级医疗机构（综合医院、专科医院、基层医疗单位）的门诊、急诊及住院诊疗环节，主要用于医生对患者从就诊接诊至诊疗结束全过程的规范化记录。典型场景包括：初诊患者的首次病情评估与诊疗方案制定、复诊患者的病情变化跟进与治疗调整、急诊患者的紧急处置流程记录、住院患者的日常诊疗进展记录等。不同科室（如内科、外科、儿科、妇产科等）可根据专科特点对模板内容进行适当调整，保证记录贴合实际诊疗需求。

诊疗过程记录标准化操作流程

一、接诊初始：患者信息核对与就诊目的确认

信息核对：通过患者证件号码、医保卡或病历号核对患者基本信息，包括姓名（*）、性别、年龄、病历号、就诊科室、就诊日期及时间，保证信息准确无误。

明确主诉：引导患者简述主要症状（如“反复发热3天”“腹痛伴呕吐2次”），记录患者本次就诊最核心的临床问题，避免使用模糊表述（如“不舒服”“身体不适”）。

初步分诊：根据主诉判断病情缓急（如急诊需标注“危重”“紧急”“一般”），并安排相应优先级就诊。

二、问诊信息采集：全面收集病史资料

现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展过程，包括：

起病时间与诱因（如“无明显诱因”“受凉后出现”）；

主要症状特点（部位、性质、程度、发作频率，如“右上腹持续性胀痛，阵发性加剧”）；

伴随症状（如发热是否伴寒战，腹痛是否伴恶心、呕吐）；

诊治经过（是否已在外院或本院就诊，检查结果、用药情况及疗效）；

一般情况（精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

既往史：询问患者既往疾病史（高血压、糖尿病等）、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史及预防接种史，对过敏史需明确过敏原及反应类型（如“青霉素皮试阳性，曾出现皮疹”）。

个人史与家族史：根据疾病需要询问生活史（吸烟、饮酒、职业暴露等）、婚育史（女性患者）及家族遗传病史（如直系亲属是否有高血压、糖尿病、肿瘤等疾病）。

三、体格检查：系统记录阳性体征与关键阴性结果

一般情况：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、神志状态、发育营养、体位等。

分系统检查：按头颈部、胸肺部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序逐项检查，重点记录与主诉相关的阳性体征（如“心肺听诊无异常，腹部压痛（+）、反跳痛（+），Murphy征（-）”），同时记录对鉴别诊断有重要意义的阴性结果（如“无肝掌、蜘蛛痣”）。

专科检查：根据科室特点进行针对性检查（如外科患者的腹部包块触诊、妇科患者的妇科检查、眼科患者的视力视野检查等），需规范描述检查部位、方法及结果。

四、辅助检查：开具检查项目并解读结果

检查开具：根据病情需要开具血常规、生化、影像学（X光、CT、MRI）、病理等检查，记录检查项目、开具日期及目的（如“排除肺部感染，行胸部CT平扫”）。

结果记录：获取检查结果后，及时摘录关键数据（如“白细胞计数12.×10?/L，中性粒细胞比例85%”“CT示右肺下叶斑片状阴影”），并对异常结果进行简要分析（如“提示细菌感染可能”）。

结果沟通：向患者或家属解释检查结果的意义，必要时再次补充检查或调整诊疗方案。

五、诊断与鉴别诊断：明确诊断依据与鉴别要点

初步诊断：结合病史、体格检查及辅助检查结果，提出初步诊断（如“急性阑尾炎”“社区获得性肺炎”），诊断名称需符合《疾病分类与代码》规范。

诊断依据：列出支持诊断的关键依据（如“转移性右下腹痛+麦氏点压痛+白细胞升高+CT阑尾增粗”），保证诊断有客观依据支撑。

鉴别诊断：列出需鉴别的疾病（如急性阑尾需与右侧输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转鉴别），并说明排除理由（如“尿常规未见红细胞，不支持输尿管结石”）。

六、治疗方案制定与知情告知

治疗措施：根据诊断制定具体治疗方案，包括：

药物治疗：药品名称、规格、用法用量（如“头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q8h”）、疗程及注意事项；

非药物治疗：手术（术式名称、麻醉方式）、物理治疗、康复训练等；

生活指导：饮食建议（如“低脂饮食”）、活动限制（如“绝对卧床休息”）、病情观察要点（如“若腹痛加剧，立即告知医护人员”）。

知情同意：向患者或家属说明治疗方案的目的、预期效果、潜在风险及替代方案，签署知情同意书（如手术同意书、特殊治疗同意书），并记录沟通内容（如“已向患者解释手术风险，患者表示理解并同意”）。

七、医嘱执行与诊疗过程记录

医嘱录入：开具长期医嘱（如“持续低流量吸氧”）和临时医嘱（如“急查血常规+CRP”），保证医嘱内容清晰、准确，符合诊疗规范。

病程记录：对病情变化（如“患者体温降至37.3℃”）、治疗反应（如“用药后腹痛较前缓解”）、检查结果回报及处理措施进行动态记录，复诊患者需记录上次诊疗后的病情变化及调整方案的原因。

诊疗结束：确认患者完成当次诊疗计划后，记录结束时间，告知患者复诊时间（如“若症状无缓解，3