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2025年医院病案科工作总结及下一步工作打算

2025年，在医院高质量发展战略指引下，病案科紧扣“规范管理、精准服务、数据赋能”核心目标，以提升病案内涵质量为基础，以信息化转型为驱动，以数据价值挖掘为突破，全面推进病案管理从“资料保管”向“智慧服务”升级。全年围绕质量控制、信息化建设、数据应用、团队赋能四大主线开展工作，现将具体情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年工作总结

（一）以“质”为基，全面筑牢病案管理底线

1.标准化建设成效显著。针对DRG/DIP支付改革对病案编码准确性的更高要求，修订《医院病案书写与编码规范（2025版）》，细化23类常见疾病编码规则，新增肿瘤、心血管介入等复杂病例编码指南。全年开展病案质量交叉检查12次，覆盖出院病案3.2万份，甲级病案率从2024年的96.8%提升至98.5%，无丙级病案发生；编码准确率通过国家医疗保障局编码平台抽查，从93.2%提高至96.1%，在省内三级医院中排名第3位。

2.全流程质控闭环落地。建立“临床-编码-质控”三级联动机制：临床端通过电子病历系统嵌入“编码提示框”，实时提醒关键诊断遗漏（如主要诊断选择、合并症填写）；编码端实行“初编-一审-二审”三级审核，对DRG高倍率、低风险死亡等异常病例进行重点复核，全年拦截编码错误1237例，避免医保拒付约420万元；质控端每月发布《病案质量分析报告》，针对“手术分级与实际操作不符”“病理结果延迟归档”等共性问题，联合医务部、临床科室制定整改措施，相关问题发生率较年初下降65%。

3.归档时效与完整性双提升。优化出院病案流转流程，将“病房提交-护理部初审-病案科接收”时间从72小时压缩至48小时，出院3日内归档率从89%提升至95%；针对既往存在的“检查报告缺失”“知情同意书漏签”等问题，开发“病案完整性校验系统”，通过OCR识别自动核查21项必备内容，全年补全缺失材料586份，病案完整率达99.8%。

（二）以“智”为翼，加速推进信息化转型

1.电子病案系统迭代升级。完成医院电子病历系统4.0版本改造，重点优化结构化录入模块，将诊断、手术、用药等关键信息的结构化率从78%提升至92%；引入自然语言处理（NLP）技术，实现病程记录中“发热天数”“血压值”等20类临床数据的自动提取，准确率达90%以上，编码员平均每份病案录入时间缩短15分钟。

2.电子病案应用场景拓展。依托医院“智慧医疗平台”，开通电子病案线上调阅服务，患者通过微信公众号可申请打印加盖电子签章的病案摘要，全年服务患者1.2万人次，线上调阅占比达35%；与医保局、卫健委实现电子病案数据对接，完成2.1万份病案的结构化数据上传，支撑医保审核、医疗质量监测等场景，电子病案作为法律凭证的效力在3起医疗纠纷中得到法院认可。

3.数据安全体系持续完善。建立“访问控制-加密存储-日志追溯”三位一体安全机制，对病案数据实行分级管理（患者基本信息为一般级，诊断细节为敏感级，基因检测结果为高度敏感级），访问权限与岗位角色严格绑定；引入区块链存证技术，对病案修改操作进行全流程上链，全年记录操作日志17.6万条，未发生数据泄露事件。

（三）以“用”为要，深度挖掘病案数据价值

1.支撑医院运营管理决策。围绕DRG/DIP成本管控需求，提取1.8万份病案的“住院日、检查费用占比、药占比”等23项指标，形成《科室成本效能分析报告》，辅助调整神经外科、骨科等6个科室的临床路径，相关科室平均住院日缩短1.2天，例均费用下降8.7%；针对医院“国考”指标，重点分析CMI值、低风险死亡率等核心数据，定位5个科室的薄弱环节，推动相关科室优化诊疗流程，CMI值从1.12提升至1.18。

2.赋能临床科研与教学。搭建“病例数据库”，开放经脱敏处理的10万份病案数据，支持临床科室开展“糖尿病并发症危险因素分析”“腹腔镜胃癌手术疗效对比”等12项科研课题，其中3项研究成果发表在核心期刊；为规培医生开发“典型病例编码实训系统”，整合2000份真实病案，通过“编码-纠错-解析”闭环训练，规培医生编码考核通过率从75%提升至92%。

3.服务公共卫生与社会需求。配合疾控中心开展传染病监测，全年报送结核、肝炎等传染病病案237份，准确率100%；参与区域慢病管理项目，提取高血压、糖尿病患者的“用药依从性、随访记录”等数据，协助社区卫生服务中心制定个性化干预方案，相关患者规范管理率提升12%；响应“银发医疗”需求，为老年医学科提供60岁以上患者的“共病情况、功能状态”分析报告，支撑多学科联合诊疗模式优化。

（四）以“人”为本，着力打造专业化团队

1.人才梯队建设强化。现有在编人员15名（编码员8名、质控员4名