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延髓梗死患者的早期识别与护理

第一章

延髓梗死概述

延髓位于脑干最底部,是连接大脑与脊髓的关键枢纽,控制着呼吸、心跳、血压调节等维持生命的核心功能。这个仅有约3厘米长的结构,却承担着人体最重要的自主神经调控任务。

延髓梗死是脑梗死中较为少见但极其凶险的类型,约占所有脑梗死病例的0.5%-1.5%。由于其解剖位置特殊且功能复杂,延髓梗死的临床表现多样,容易被误诊或延误诊断。

延髓梗死的病因

血管闭塞机制

椎动脉或基底动脉穿支闭塞导致延髓局部缺血坏死,血流中断超过数分钟即可造成不可逆损伤

动脉粥样硬化

最常见的病因,血管内壁脂质沉积形成斑块,导致管腔狭窄或斑块破裂引发血栓

心源性栓塞

心房颤动、心脏瓣膜病等心脏疾病可产生血栓,脱落后随血流进入脑血管造成栓塞

其他病因

血管炎、先天性血管异常、动脉夹层等少见原因也可导致延髓梗死发生

延髓梗死的临床表现(一)

典型Dejerine综合征的三联征

1

患侧舌肌瘫痪

舌下神经核受损导致患侧舌肌无力,伸舌时舌尖偏向患侧,患者可能出现言语不清、吞咽困难等症状

2

对侧肢体瘫痪

锥体束受损引起对侧肢体中枢性瘫痪,表现为偏瘫,肌力下降,可能伴有病理征阳性

3

对侧深感觉障碍

内侧丘系受损导致对侧肢体触觉、位置觉、振动觉减退或完全丧失,患者闭眼时无法感知肢体位置

这三联征是延髓内侧梗死的经典表现,但临床上并非所有患者都会同时出现这三种症状,症状的严重程度也因梗死范围和位置而异。

延髓梗死的临床表现(二)

双侧延髓内侧梗死(BMMI)

这是最危重的延髓梗死类型,双侧延髓内侧同时受累,临床表现更为严重和复杂:

四肢瘫痪:双侧锥体束受损,四肢均出现瘫痪,患者可能完全卧床

吞咽困难:舌下神经核双侧受损,吞咽反射消失,误吸风险极高

构音障碍:言语功能严重受损,可能完全无法发音

呼吸衰竭:呼吸中枢受累可导致呼吸节律异常甚至停止,需要紧急气管插管或气管切开

警惕误诊风险

BMMI的表现与吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等疾病相似,容易误诊。关键鉴别点在于:

起病急骤,通常数小时内达到高峰

头颅MRI可见延髓特征性病灶

无周围神经或神经肌肉接头病变证据

BMMI患者需要密切监护生命体征变化,随时准备呼吸支持,早期识别并积极干预可显著改善预后。

延髓解剖与血供分布

关键神经核团

舌下神经核

迷走神经背核

疑核

孤束核

前庭神经核

重要传导束

锥体束

内侧丘系

脊髓丘脑束

三叉丘系

血供来源

椎动脉前脊髓动脉

基底动脉穿支

小脑下后动脉

小脑下前动脉

早期识别的关键:BEFAST法则

快速识别脑卒中症状对于及时治疗至关重要。BEFAST法则是一个简单易记的评估工具,适用于普通民众和医护人员进行初步筛查:

B-Balance平衡

患者是否突然出现站立不稳、行走困难或失去平衡?延髓梗死常导致眩晕和共济失调

E-Eyes眼睛

视力是否突然出现异常?包括视物模糊、复视或视野缺损等表现

F-Face面部

让患者微笑,观察面部是否出现歪斜或一侧麻木?这是面神经受损的典型表现

A-Arms手臂

让患者平举双臂,观察是否有一侧无力下垂?检查肢体力量和感觉是否异常

S-Speech言语

患者说话是否含糊不清或理解困难?构音障碍和失语是常见症状

T-Time时间

一旦发现上述任何症状,立即拨打急救电话!时间就是大脑,每延误1分钟就有190万神经元死亡

黄金治疗时间窗:缺血性脑卒中的溶栓治疗最佳时间窗为发病后3-4.5小时,越早治疗效果越好。记住时间就是生命这句话的真正含义。

诊断流程与辅助检查

临床评估

详细询问病史,进行全面神经系统体格检查,评估意识水平、颅神经功能、肢体运动感觉及反射等

影像学检查

头颅MRI是诊断金标准,DWI序列可在发病数小时内显示急性梗死灶,延髓内侧梗死呈现特征性心形或Y形高信号

血管评估

MRA或CTA检查评估椎基底动脉系统及其穿支血管病变,明确责任血管,指导治疗方案选择

病因筛查

心电图、超声心动图排查心源性栓塞,血液检查评估凝血功能、血脂、血糖等危险因素

影像特征

MRI-DWI:急性期高信号

T2-FLAIR:稍高信号

典型心形或Y形病灶

双侧对称分布提示BMMI

急性期治疗原则

再灌注治疗

静脉溶栓(rtPA)

适用于发病3-4.5小时内、无禁忌证的患者。通过溶解血栓恢复血流,是最常用的治疗方法。用药后需严密监测出血风险。

血管内介入治疗

包括机械取栓、动脉内溶栓、血管成形及支架置入等。适用于大血管闭塞或溶栓禁忌的患者,时间窗可延长至24小时。

支持治疗

维持生命体征

密切监测呼吸、心率、血压及血氧饱和度,必要时给予呼吸支持和循环支持

内环境稳定

纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调,维持正常血糖水平

血压管理

溶栓前控制血压180/110mmHg,溶栓后保持18