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2025年医保飞检应对全方案

一、组织架构与职责分工

领导小组：由院长担任组长，全面统筹迎检工作，副院长担任副组长，各科室负责人为成员，负责协调本科室相关工作。

工作小组：设立医保飞检工作小组，医保科负责人担任组长，成员包括医保科业务骨干、各科室医保专员，负责具体迎检事务。

职责分工：明确各小组及成员职责，如领导小组负责整体决策与协调，工作小组负责资料准备、问题整改、沟通对接等。

二、自查自纠工作

自查范围与内容：对2023—2024年医保基金使用情况进行全面自查，涵盖心血管内科、骨科、肿瘤、麻醉、重症医学等9个领域，重点检查医疗服务行为、医保基金使用、病历管理等方面的问题。

自查方式与要求：各科室按照自查清单，逐项核对诊疗记录和财务数据，形成自查报告，对发现的问题及时整改，确保自查自纠工作真实、全面。

自查结果处理：对自查发现的问题，建立问题台账，明确整改措施、责任人和时限，按时完成整改，并将整改结果上报医保部门。

三、数据治理与信息化建设

数据监测与分析：利用大数据技术，实时监测医保费用异常波动，自动拦截违规操作并生成预警报告，为飞检提供数据支持。

系统集成与数据一致：整合HIS、财务、医保结算系统，确保诊疗记录、收费项目、病历内容三方数据一致，便于应对飞检时的“穿透式”查账。

病历与收费数据规范：确保病历管理的真实性、完整性、时效性，重点核查病程记录、检查报告与收费项目的逻辑对应关系，避免违规收费行为。

四、人员培训与应急演练

培训内容与方式：分批次开展临床、财务、医保办等重点岗位培训，内容涵盖飞检流程、典型案例、自查自纠操作指南等，强化“红线意识”。

应急演练与响应机制：模拟飞检场景，演练如何配合检查人员调取病历、核对数据、解释疑点，避免因沟通不畅引发误解。组建应急小组，制定《飞检应对预案》，明确突发问题的解决流程和责任人。

五、财务与结算流程优化

收费与退费管理：严格按照《医疗服务项目价格目录》收费，避免自立项目或超标准收费，建立违规资金清退绿色通道，确保自查发现的超支费用及时退回医保账户。

即时结算对接：提前升级信息系统，实现与医保平台无缝对接，缩短结算周期至20个工作日以内，避免因延迟结算引发飞检关注。

六、外部协作与政策沟通

医保部门对接：定期参加医保政策解读会，及时掌握地方细化要求，调整院内管理策略。在自查阶段主动申请医保部门数据筛查支持，提升整改精准性。

第三方审计引入：面对“四不两直”飞检，引入第三方审计机构，对医院医保基金使用情况进行全面审计，借助外部专业力量提升医院医保管理的规范性和透明度。

七、迎检期间应对策略

接待与沟通配合：安排专人负责接待检查组，引导参观医院医保管理相关场所，陪同检查人员开展工作，及时解答疑问，确保沟通顺畅。

资料提供与现场检查配合：按照检查组要求，迅速准确提供所需资料，涉及多部门的资料由工作小组统一协调汇总后提交。各科室积极配合检查组现场检查，如实回答提问，展示医保管理流程和措施，对检查中提出的问题当场记录，并由专人负责收集整理。

八、后续整改与持续改进

问题整改与效果评估：根据检查反馈意见，制定详细整改方案，明确整改措施、责任人和时限，对能够立即整改的问题立行立改，对需长期整改的问题持续跟踪，直至整改完成。建立整改效果评估机制，定期检查整改成效，通过数据对比、现场核查等方式，确保整改取得实效，防止问题反弹。

总结提升与长效机制建立：全面总结迎检工作经验教训，提炼有效做法，完善医保管理制度和流程，形成长效机制，提升医保管理水平。以此次迎检为契机，持续加强医保管理，不断优化服务流程，提高医保基金使用效益，保障参保患者合法权益。

九、应急预案

数据安全应急预案：建立数据备份机制，定期对医保数据进行备份，并将备份数据存储在安全的位置。一旦发生数据安全事件，立即启动应急预案，迅速组织技术人员进行抢修和恢复，确保医保系统正常运行，同时加强对数据安全的监测和防护。

舆情应对预案：若迎检过程中出现负面舆情，迅速启动舆情应对预案。成立舆情应对小组，及时了解舆情动态，制定应对策略，通过官方渠道发布权威信息，回应社会关切，澄清不实传闻，积极引导舆情走向，维护医院良好形象。

紧急情况处置预案：在迎检过程中，如遇到突发公共卫生事件、自然灾害等不可抗力因素影响迎检工作正常进行，要立即启动紧急情况处置预案。成立应急指挥小组，优先保障患者的生命安全和医疗需求，同时及时与检查组沟通，说明情况，调整迎检工作安排，确保在特殊情况下迎检工作能够有序开展。