预后问题的循证实践.pptVIP

第11章预后问题的循证实践学习目的掌握：截尾数据、起始事件、生存时间、完全数据的概念；影响预后的常见因素；在考虑预后时，从哪几个方面考虑？文献的结果是否真实从哪几个方面考虑？熟悉：预后研究的基本概念

慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施

第一节基本概念一、预后的定义预后（prognosis）是指疾病发生后对将来发展为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、死亡）的预测或者估计。其意义在于：了解疾病的发展趋势和后果，帮助临床医师决策；研究影响预后的因素，改变疾病结局；比较不同干预措施的效果。

包括四方面：1，定性：会有什么结局发生？2，定量：这些结局发生的可能性有多大？3，定时：这些结局何时发生？4，定因：影响结局发生的因素有哪些？

（三）干预措施的有效性（四）医疗条件（五）患者的依从性（六）社会家庭因素由此可见，疾病的预后影响因素众多，医生能发挥的影响非决定因素，纯技术因素的对预后的影响有限，医生不能仅限于在技术水平上的提高，而忽视全面发展。

第二节疾病预后的指标与预后评价方法一、预后的常用指标与选择（一）预后的常用指标1.治愈率2.病死率3.缓解率4.复发率5.致残率6.其他结局

（二）预后指标的选择根据病程和疾病的预后特征尽可能选择客观指标二、预后评价方法—生存分析将研究对象的随访时间和随访结果两个因素结合在一起的一种统计分析方法，能充分利用所获信息，更准确评价和比较随访资料，是疾病预后评价的主要方法。

3.截尾数据与完全数据Censoreddata是指在随访过程中，由于某种原因未能观察到患者的终点事件，无法获知确切的生存时间，称为生存时间的删失数据或截尾数据；Completedata是指在规定的观察期内，对某些观察对象观察到了终点事件的发生，从起点到终点发生所经历的时间，称为生存时间的完全数据。产生原因：失访；到了观察终点未发生终点事件；在中途死于其他原因等

（二）生存分析研究的主要内容1.描述生存过程2.比较生存过程3.影响生存时间的因素分析

2.间接法寿命表法Kaplan-Meier法（乘积极限法）（四）预后因素分析单因素分析Cox回归

第四节预后研究的证据评价与应用临床病案

一、预后问题P（patientorproblem）：结肠腺癌年轻患者I（intervention）：手术治疗C（comparison）:中老年患者O（outcome）：复发时间、生存率

三、预后研究证据的评价

（一）文献的结果是否真实？1、是否有代表性而且定义明确的患者样本群体，并都在病程起点开始随访？有严格的纳入和排除标准；严格评价入选对象的病程阶段

分析0uah研究，这是一项前瞻性队列研究，该研究连续纳入l990年至2001年在MSK癌症中心接受根治性切除的I～Ⅲ期初发结肠癌患者，排除标准为复发及伴有转移的结肠癌患者。年轻组的定义是初次确诊，年龄≤40岁。手术步骤及术后病理分期评估都按照美国肿瘤联合委员会(AJCC)的标准。研究对象随访的起点均为手术日，可以说所有研究对象是在疾病的同一阶段进入研究的。疾病无复发生存时间(recurence-freesurvival，RFS)定义为结肠癌手术时间到确诊该病复发的时间间隔。疾病相关生存期(disease—specificsurvival，DSS)定义为结肠癌手术时间到患者死于结肠癌的时间间隔，总生存期(overalsurvival，0S)定义为确诊结肠癌到死亡的间隔时间，不论患者因何种原因死亡。生存率的计算采用Kaplain—Meier法。终点，即死亡日不会有异议。此项研究关于肿瘤复发的标准也有详尽描述，所以该研究的研究对象得到准确控制，也就是说样本的代表性较好。该研究共纳入1327例患者，其中年龄≤40岁者68例，占总样本的5％，与一般人群样本相似。

2、随访时间是否足够长，随访是否完整？在我们获取的文献中所有患者的纳入时限是1990年至2001年，中位随访时间是55个月，从最少的28个月到81个月，而文章发表于2007年，可以认为随访时间足够长，并且由于作者是从美国结直肠医疗服务数据库中获取相关资料，完整地随访了所有患者，所以从最后结果来看，作者将所有患者都纳入了分析，具有很好的随访完整性。

3、对结果的评定标准是否客观，没有偏倚？Quah研究详细介绍了有关随访的方法和随访时间的定义，对疾病复发也作出了明确的定义，无论是局部或远处复发都要有影像学或组织病理学证据