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右侧“胸腔胃”1例报道汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断过程

5.治疗方案

6.随访及预后

7.病例讨论

8.参考文献

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者，男，45岁，已婚，从事IT行业。居住地患者居住于我国北方某城市，居住环境良好，空气质量指数长期稳定在优级水平。职业暴露患者工作环境较为封闭，长时间面对电脑，平均每天工作时长超过8小时，长期处于高辐射环境中。

主诉及现病史主诉症状患者主诉胸骨后疼痛，伴有反酸、嗳气，疼痛程度为中度，疼痛持续时间为3个月。发病时间患者疼痛症状于早晨空腹时尤为明显，餐后缓解，近期疼痛频率有所增加，每周发作3-4次。伴随症状疼痛发作时伴有上腹部不适，偶有恶心，无呕吐，无发热、黄疸等全身症状。

既往史及家族史个人病史患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及外伤史，吸烟史15年，每日吸烟量约20支。家族病史家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均健康，但父亲有长期饮酒史，母亲有轻度胃溃疡病史。生活习惯患者饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，睡眠质量较差，平均每晚睡眠时间不足6小时。

02体格检查

一般情况神志意识患者神志清楚，意识正常，对答切题，精神状态良好，无明显焦虑或抑郁情绪。营养状况患者营养状况中等，身高175cm，体重75kg，BMI指数为24.9，属于正常范围。生命体征体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，各生命体征稳定，无异常波动。

胸部体征呼吸系统呼吸平稳，呼吸频率18次/分钟，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏检查心音规律，心率80次/分钟，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内侧，未闻及心包摩擦音。胸壁检查胸壁无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或狭窄，胸廓对称，叩诊呈清音，无局限性浊音区。

腹部体征腹部形态腹部平坦，无局部隆起或凹陷，腹壁无静脉曲张，无胃肠型蠕动波。腹部压痛腹壁软，无明显压痛，肝、脾未触及，墨菲征阴性，莫非斯征阴性。肠鸣音肠鸣音正常，4-5次/分钟，无金属音或高调肠鸣音，无腹水征象。

03辅助检查

实验室检查血常规血红蛋白正常，白细胞计数正常，血小板计数正常，无感染迹象。肝功能肝功能指标基本正常，ALT和AST轻度升高，提示可能存在轻度肝细胞损伤。肾功能肾功能指标正常，血肌酐和尿素氮水平在正常范围内，无肾功能异常。

影像学检查胸部X光胸部X光显示肺野清晰，未见明显阴影或结节，心脏形态大小正常，膈肌位置正常。腹部CT腹部CT扫描发现胃壁局部增厚，厚度约为0.8厘米，形态不规则，周围脂肪间隙清晰。胃镜检查胃镜检查结果显示胃窦部可见一溃疡，直径约1.5厘米，底部有少量出血，周围黏膜充血水肿。

其他检查肿瘤标志物肿瘤标志物检查中，CA199和CA724水平在正常范围内，未发现肿瘤标志物异常升高。幽门螺杆菌幽门螺杆菌检测呈阴性，排除胃炎、胃溃疡等疾病与幽门螺杆菌感染相关。过敏原检测过敏原检测结果显示患者对牛奶、鸡蛋等常见食物无过敏反应，排除食物过敏引起的症状。

04诊断过程

初步诊断依据临床表现患者有典型的胸骨后疼痛、反酸、嗳气等症状，疼痛与饮食关系密切，提示可能为胃食管反流病。影像学检查影像学检查发现胃壁局部增厚，结合胃镜检查结果，初步诊断为胃溃疡。实验室检查实验室检查结果基本正常，排除其他系统疾病，支持胃溃疡的诊断。

确诊过程详细问诊通过详细问诊，了解患者病史、生活习惯和症状特点，初步判断为胃部疾病。辅助检查进行血常规、肝功能、肾功能等实验室检查，以及胸部X光、腹部CT和胃镜等影像学检查。综合分析结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，综合分析，最终确诊为胃溃疡。

鉴别诊断胃癌与胃癌鉴别需注意肿瘤标志物升高，胃镜检查时需仔细观察胃壁病变的性质，如呈浸润性生长、溃疡底部污秽等。胃食管反流病胃食管反流病症状类似，但影像学检查通常显示食管黏膜无异常，胃镜检查未发现溃疡。胃黏膜病变胃黏膜病变如胃炎、胃溃疡等，需结合胃镜检查的病理学结果，排除良性病变的可能性。

05治疗方案

治疗方案选择药物治疗采用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物治疗，控制症状，促进溃疡愈合，疗程通常为4-8周。生活方式调整建议患者戒烟限酒，避免辛辣、油腻食物，保持规律的饮食习惯，减少精神压力，改善睡眠质量。定期复查治疗期间每4周复查一次胃镜，监测溃疡愈合情况，并根据病情调整治疗方案。

治疗过程药物治疗实施患者开始服用奥美拉唑20mg，每日两次，联合硫糖铝0.5g，每日三次，连续治疗4周。饮食调整患者严格按照医嘱调整饮食，避免刺激性食物，增加蔬菜和水果摄入，保持餐后散步习惯。症状观察治疗过程中，患者疼痛症状逐渐减轻，4周后复查胃镜，溃疡面积缩小，边缘整齐，继续治疗4周。

治疗效果评估症状改善患者