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2025年糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识

糖尿病合并心血管疾病（CVD）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，随着人口老龄化和生活方式变迁，其发病率呈持续上升趋势。2025年全球糖尿病患者预计达7.8亿，其中约60%的死亡归因于CVD，中国作为糖尿病大国，该比例更高（65.1%）。流行病学数据显示，2型糖尿病（T2DM）患者CVD风险较非糖尿病人群增加2-4倍，且发病年龄提前10-15年，女性患者ASCVD风险相对男性更高（HR=1.54vs1.39）。关键危险因素包括病程（≥10年风险增加2.3倍）、糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，CVD风险增加18%）、腹型肥胖（腰围男性≥90cm/女性≥85cm者风险增加1.8倍）、高血压（合并率67.1%）及血脂异常（LDL-C≥4.1mmol/L者占比43.2%）。此外，糖尿病前期（IGT或IFG）人群已存在亚临床动脉粥样硬化，颈动脉内中膜厚度（CIMT）较正常人群增加0.12mm，未来5年CVD发生率达12.3%。

病理生理机制方面，胰岛素抵抗（IR）是核心环节，通过多种途径促进CVD发生。IR导致肝脏VLDL合成增加、脂肪分解亢进，引发致动脉粥样硬化血脂谱（小而密LDL比例升高、TG≥2.3mmol/L、HDL-C1.0mmol/L）；同时损伤血管内皮功能，使NO生物利用度下降50%，血管舒张功能减退，促凝因子（PAI-1）释放增加，抗凝因子（TFPI）活性降低。高血糖通过多元醇通路激活（山梨醇蓄积导致渗透压损伤）、晚期糖基化终产物（AGEs）生成（与RAGE受体结合后激活NF-κB通路，促炎因子IL-6、TNF-α释放增加2-3倍）、蛋白激酶C（PKC）激活（介导血管平滑肌增殖和纤维化）及己糖胺通路亢进（O-GlcNAc修饰导致eNOS失活）等机制加剧氧化应激，使血管ROS水平升高3倍以上。此外，肠道菌群失调（Akkermansiamuciniphila丰度降低50%）通过代谢物短链脂肪酸减少、内毒素（LPS）入血激活TLR4通路，进一步放大炎症反应。T2DM患者冠状动脉病变具有多支、弥漫、钙化及小血管受累特点，斑块稳定性差，易发生破裂（薄纤维帽斑块占比68.3%vs非糖尿病人群32.1%），且心肌微血管病变导致心肌灌注储备下降（MBF2.5ml/min/g），增加缺血性心肌病风险。

诊断方面，需结合糖尿病诊断标准（HbA1c≥6.5%或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L）与CVD临床表现。冠心病诊断中，糖尿病患者无症状心肌缺血发生率高达42%，需重视静息心电图ST-T改变（特异性68%）、运动负荷试验（敏感性72%，糖尿病患者假阳性率较高需结合影像学）及心肌肌钙蛋白（cTnI≥0.04ng/ml为异常，hs-cTnT≥0.014ng/ml提示微梗死）。冠状动脉CTA可评估钙化积分（Agatston积分≥400者CVD风险增加3.1倍），冠脉造影仍是金标准，需注意糖尿病患者造影剂肾病风险（发生率12.7%vs非糖尿病人群5.3%）。心力衰竭诊断强调利钠肽检测（BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥300pg/ml提示心衰可能），超声心动图需评估LVEF（HFrEF40%、HFmrEF40%-49%、HFpEF≥50%）、E/e比值（≥15提示舒张功能不全）及整体纵向应变（GLS-16%为异常）。糖尿病患者HFpEF占比达55%，常合并肥胖、高血压及CKD，需排除心脏淀粉样变（99mTc-PYP显像阳性率8.3%）。心律失常中，房颤筛查需每年进行（CHADS2-VASc评分≥2分者抗凝率仅41.2%），动态心电图可提高无症状房颤检出率（较常规ECG高3倍）。外周动脉疾病（PAD）诊断依赖ABI≤0.9（敏感性90%），需注意糖尿病患者ABI假性正常化（钙化导致15%患者ABI1.4），可结合趾臂指数（TBI≤0.7）或血管超声。

综合管理策略需遵循以患者为中心的个体化原则，整合生活方式干预与多靶点药物治疗。生活方式干预作为基础，推荐地中海饮食（每周≥2次鱼类、橄榄油替代动物油），每日膳食纤维≥25g（可降低LDL-C0.3mmol/L），限制添加糖（25g/d）及酒精（男性25g/d、女性15g/d）。运动处方采用3-5-7原则（每周≥3次，每次≥50分钟，中等强度，心率达最大心率的60%-70%），阻力运动（每周2次）可增加肌肉量1.2kg/年，改善IR。体重管理目标为BMI27kg/m2（每降低1kg体重，血压下降2.5/1.4mmHg，LDL-C下降0.1mmol/L），肥胖患者（BMI≥32.5kg/m2）可考虑代谢手术（术后5年CVD事件风险降低40%）。戒烟干预需联合药物（尼古丁替代疗法+伐