自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(推荐).docxVIP

自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(推荐)

自身免疫性肝炎是一种由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致的慢性肝脏炎症性疾病，其特征为血清转氨酶升高、高免疫球蛋白G血症、自身抗体阳性及肝组织学上的界面性肝炎，若不及时治疗，可进展为肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡。全球范围内，自身免疫性肝炎的发病率约为每年0.6-2.0/10万人，患病率为10-25/10万人，北欧、北美地区发病率较高，亚洲地区相对较低，但近年来有逐渐上升趋势。该病好发于女性，男女比例约为1:3-4，可发生于任何年龄，以40-60岁为高发年龄段，儿童期亦有发病，称为儿童自身免疫性肝炎，其临床表型与成人存在一定差异。

自身免疫性肝炎的发病机制尚未完全阐明，目前认为是遗传易感性与环境因素共同作用的结果。遗传易感性方面，人类白细胞抗原（HLA）等位基因是最重要的遗传易感因素，其中HLA-DRB1*03:01和DRB1*04:01在白种人群中与疾病易感性密切相关，而在亚洲人群中，DRB1*04:05和DRB1*04:06可能是主要易感等位基因。这些HLA分子通过提呈自身抗原肽给CD4+T细胞，启动适应性免疫应答。环境触发因素包括病毒感染（如甲型、乙型、丙型肝炎病毒，EB病毒，巨细胞病毒）、药物（如α-甲基多巴、呋喃妥因、米诺环素）、毒素及肠道菌群失调等，这些因素可能通过分子模拟机制或改变肝细胞抗原性，打破免疫耐受。免疫异常是发病的核心环节，CD4+T细胞被激活后分化为辅助性T细胞1（Th1）和Th17细胞，释放干扰素-γ、白细胞介素-17等促炎因子，招募巨噬细胞、细胞毒性T细胞浸润肝脏，导致肝细胞损伤；同时，B细胞活化产生多种自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体1型（LKM-1）、抗肝细胞溶质抗原1型（LC-1）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）等，这些抗体虽非直接致病因素，但可作为疾病诊断的重要标志物。

诊断自身免疫性肝炎需结合临床、生化、免疫学、组织学特征及排除其他病因。目前国际上广泛采用的是国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）于1999年制定并于2018年更新的简化诊断评分系统，该系统包括四个指标：血清转氨酶（ALT或AST）升高、免疫球蛋白G（IgG）升高或正常参考值上限1.1倍以上、自身抗体阳性（ANA或SMA≥1:40，或LKM-1≥1:10，或SLA/LP阳性）、肝组织学符合自身免疫性肝炎特征（界面性肝炎、淋巴细胞和浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结形成，无明显胆管损伤或脂肪变性等），同时排除病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物阴性）、酒精性肝病（饮酒量20g/d女性，30g/d男性）、药物性肝损伤（无明确肝毒性药物使用史）、遗传代谢性肝病（如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等）。简化评分系统总分≥6分高度怀疑，≥7分可确诊。对于不典型病例，需采用IAIHG原始评分系统，该系统包含临床（性别、其他自身免疫病）、生化（ALT/AST升高程度）、免疫学（IgG水平、自身抗体滴度及类型）、组织学（界面性肝炎、浆细胞浸润、玫瑰花结形成、排除其他病变）、排除标准（病毒性肝炎、酒精、药物、遗传代谢病等）等多个维度，治疗前评分≥15分或治疗后≥17分可确诊。

自身抗体检测是诊断自身免疫性肝炎的关键，不同类型的自身抗体具有不同的临床意义。ANA和SMA是最常见的自身抗体，约80%的患者至少一项阳性，ANA主要见于Ⅰ型自身免疫性肝炎，SMA阳性常提示疾病活动度较高，但两者均非特异性，可见于其他自身免疫性疾病。LKM-1阳性多见于Ⅱ型自身免疫性肝炎，主要靶抗原为细胞色素P4502D6，该型多见于儿童及青少年，病情进展较快，易发展为肝硬化。LC-1常与LKM-1同时出现，靶抗原为亚胺甲基转移酶环化脱氨酶，可作为Ⅱ型自身免疫性肝炎的补充诊断指标及疾病活动度的监测指标。SLA/LP是特异性最高的自身抗体（特异性99%），见于10%-30%的患者，常与Ⅰ型自身免疫性肝炎相关，阳性患者往往病情更严重，易复发，需长期强化治疗。此外，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗线粒体抗体（AMA）等也可在部分患者中检出，AMA阳性需警惕与原发性胆汁性胆管炎的重叠综合征。

肝活检是诊断自身免疫性肝炎的金标准，不仅可明确诊断，还能评估炎症活动度和纤维化程度，指导治疗及判断预后。典型的组织学表现包括：界面性肝炎（汇管区炎症向周围肝实质延伸，破坏肝小叶界板）；以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性浸润，浆细胞浸润是特征性表现之一，若浆细胞缺乏，需结合其他指标综合判断；肝细胞玫瑰花结形成（肝细胞排列成腺样结构，围绕中央小胆管或毛细血管）；肝细胞嗜酸性变、凋亡小体形成；严重病例可见桥接坏死、多小叶坏死。纤维化程度可分为S0（无纤维化）、S1（汇管区纤维化）、