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2025年乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径县级医院版

乙型肝炎肝硬化代偿期患者入院后，首先需进行全面的入院评估，包括病史采集和体格检查。病史采集应详细询问患者乙型肝炎病毒感染史，明确感染时间、既往是否接受抗病毒治疗、治疗药物及疗程、停药原因等；同时了解患者有无长期饮酒史、服用肝损伤药物史（如非甾体抗炎药、某些中药等）、输血史及家族肝病病史。体格检查重点关注生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），皮肤黏膜有无黄染、肝掌、蜘蛛痣（多见于上腔静脉分布区域如面部、颈部、前胸），有无出血点或瘀斑；浅表淋巴结是否肿大；腹部检查需触诊肝脾大小、质地（肝硬化时肝脏可缩小、质地变硬，脾脏多肿大），有无压痛、反跳痛，移动性浊音是否阳性（代偿期多为阴性，但需警惕早期腹水），肠鸣音是否正常；双下肢有无水肿，神经系统有无异常体征（如扑翼样震颤，排除肝性脑病）。

诊断依据主要基于临床表现、实验室检查、影像学检查及肝纤维化评估。临床表现方面，患者多有乏力、食欲减退、腹胀、右上腹隐痛等非特异性症状，部分患者可无明显自觉症状，仅在体检时发现异常。实验室检查中，肝功能指标可见血清白蛋白降低（35g/L）、球蛋白升高，白球比倒置；ALT、AST可正常或轻度升高，通常AST/ALT比值1；胆红素一般正常或轻度升高（总胆红素34.2μmol/L）；凝血功能检查PT可轻度延长（INR1.3），血小板计数降低（100×10?/L）常提示脾功能亢进，是肝硬化的重要实验室线索。乙肝病毒标志物检测需明确HBsAg阳性持续6个月以上，HBeAg可阳性或阴性，抗-HBe可阳性，HBVDNA定量检测是启动抗病毒治疗的关键指标，无论HBeAg状态如何，只要HBVDNA≥2000IU/mL（部分指南建议代偿期肝硬化患者无论HBVDNA水平均需抗病毒治疗，需结合最新指南确认）即可启动治疗。影像学检查中，腹部超声是县级医院最常用的评估手段，典型表现为肝脏体积缩小（尤其右叶）、肝表面凹凸不平、肝实质回声增粗增强且分布不均、肝内管道结构紊乱，门静脉主干内径增宽（≥1.3cm）、脾静脉内径增宽（≥0.8cm）及脾脏肿大（脾厚径4cm或长径12cm）；若医院具备条件，肝弹性成像（FibroScan）检测肝脏硬度值（LSM）≥12.4kPa（M探头）或≥11.0kPa（XL探头）可辅助诊断肝硬化，同时可检测受控衰减参数（CAP）评估是否合并脂肪肝。肝纤维化血清学指标如透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（CⅣ）等可作为辅助指标，但其特异性和敏感性有限，需结合影像学综合判断。对于疑似病例或诊断不明确者，若县级医院无法开展肝穿刺活检，应及时转诊上级医院进行病理检查，以明确肝硬化诊断及炎症活动度。

基于上述诊断标准，患者入院后应立即启动综合治疗方案，包括抗病毒治疗、抗纤维化治疗、营养支持及并发症预防等关键环节。抗病毒治疗是代偿期肝硬化治疗的核心，其目标是长期抑制HBV复制，延缓疾病进展，降低肝功能失代偿及肝癌发生风险。药物选择应优先考虑强效、高耐药屏障的核苷（酸）类似物（NA），目前推荐一线药物包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。恩替卡韦用法为每日0.5mg口服，空腹服用（餐前或餐后2小时），肾功能不全患者无需调整剂量（肌酐清除率30mL/min时需延长给药间隔）；其耐药发生率低，安全性良好，不良反应少见，偶可引起头痛、乏力、恶心等，长期使用需监测乳酸水平（罕见乳酸酸中毒）。富马酸替诺福韦酯用法为每日300mg口服，不受进食影响，适用于所有代偿期肝硬化患者，尤其合并HIV感染者，但需注意其潜在肾毒性，用药前需检测肾功能（肌酐、估算肾小球滤过率eGFR、尿β2微球蛋白）和血磷水平，治疗期间每3-6个月监测一次，若出现肾功能下降（eGFR较基线降低30%）或低磷血症，应考虑换用TAF；TDF常见不良反应为胃肠道反应（腹泻、恶心），长期使用可能增加骨质疏松风险，需指导患者补充维生素D和钙。富马酸丙酚替诺福韦用法为每日25mg口服，不受进食影响，其血浆稳定性高，对肾小管损伤小，骨密度影响较TDF小，适用于有肾功能损伤风险或骨质疏松的患者，用药前同样需评估肾功能，治疗期间每6个月监测一次肾功能和血磷。抗病毒治疗需长期坚持，患者需被告知停药可能导致病毒反弹、肝炎发作甚至肝功能失代偿，必须严格遵医嘱用药，不可自行停药或换药。治疗开始后每1-3个月检测HBVDNA定量，评估病毒抑制效果，若治疗24周HBVDNA仍未低于检测下限，需排查依从性问题，必要时进行HBV耐药突变检测（县级医院无法开展时转诊上级医院），并调整治疗方案（如ETV耐药可换用TDF或TAF）。

抗纤维化治疗可作为抗病毒治疗的重要补充，旨在延缓肝纤维化进展，改善肝脏储备功能。目