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护理诊断及护理措施

在现代护理实践中，护理诊断与护理措施是构成整体护理程序的核心环节。它们不仅体现了护理专业的独立性与科学性，更是保障患者得到个体化、高质量照护的基石。本文将深入探讨护理诊断的内涵、确立方法，以及如何基于诊断制定和实施有效的护理措施，旨在为临床护理工作者提供一套系统且实用的思考与行动框架。

一、护理诊断：识别健康问题的专业判断

护理诊断并非简单的疾病名称，而是护士通过系统的评估，对个体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应所做出的临床判断。它聚焦于患者对健康问题的生理、心理、社会文化等多维度的反应，而非疾病本身。

（一）护理诊断的核心特征

1.以患者为中心：护理诊断始终围绕患者的需求和反应展开，关注患者在生理、心理、社会功能等方面的动态变化。

2.强调个体差异：即使面对相同的疾病，不同患者的护理诊断也可能因年龄、文化背景、生活经历、应对方式等因素而有所不同。

3.具有可变性与动态性：随着患者病情的变化和护理干预的实施，护理诊断需要不断地评估、确认或修订。

4.导向护理行动：每一个护理诊断都应能指引护士制定出相应的、具有针对性的护理措施。

（二）护理诊断与医疗诊断的区别

明确护理诊断与医疗诊断的界限，是准确进行护理实践的前提。医疗诊断侧重于对疾病的病因、病理生理变化的判断，旨在确定疾病的名称，如“糖尿病”、“急性心肌梗死”。而护理诊断则侧重于患者因疾病或健康状况所产生的各种未满足的需要或潜在风险，如“清理呼吸道无效”、“焦虑”、“有受伤的风险”。医疗诊断为医生开据治疗方案提供依据，护理诊断则为护士实施护理干预提供方向。

（三）护理诊断的组成与陈述方式

一个完整的护理诊断通常包含三个要素：

*健康问题（Problem,P）：即护理诊断的名称，是对患者现存的或潜在的健康状况的概括性描述。

*相关因素（Etiology,E）：导致健康问题发生或加重的直接或间接原因，常用“与……有关”来连接。

*症状和体征（SignsandSymptoms,S）：是健康问题的临床表现，可客观观察或主观感受到。

经典的陈述方式为PES公式，例如：“急性疼痛（P）与腹部手术切口有关（E）表现为患者主诉切口剧烈疼痛，VAS评分8分，面部表情痛苦，不敢翻身（S）”。在实际应用中，根据具体情况，也可采用PE或P的陈述方式，如“有皮肤完整性受损的风险（P）与长期卧床、营养不良有关（E）”。

（四）确立护理诊断的步骤

1.全面评估：通过病史采集、体格检查、实验室及影像学资料分析，以及与患者和家属的有效沟通，收集患者的生理、心理、社会等方面的资料。

2.资料分析与整理：对所收集的资料进行分类、核实、比较，识别出正常与异常的征象，找出健康问题的线索。

3.形成诊断假设：根据异常征象和相关因素，结合专业知识和临床经验，初步提出可能的护理诊断。

4.验证与确认：通过进一步的评估、查阅文献或与团队成员讨论，排除不准确的假设，最终确定优先解决的护理诊断。

二、护理措施：解决健康问题的具体行动

护理措施是护士为达到预期护理目标而采取的一系列有计划、有组织的具体行动。它是基于护理诊断制定的，旨在预防、减轻或消除患者的健康问题，促进其康复。

（一）护理措施的类型

1.独立性护理措施：护士根据专业知识和技能，在法律法规允许的范围内独立决定并实施的措施，如协助患者翻身、指导呼吸功能锻炼、提供健康宣教等。这是护士自主性的重要体现。

2.依赖性护理措施：护士遵照医嘱或特定治疗方案执行的措施，如给药、静脉输液、采集标本等。执行此类措施时，护士需明确医嘱的意义，并对患者进行密切观察。

3.协作性护理措施：护士与其他healthcare专业人员（如医生、药师、营养师、康复治疗师等）共同合作完成的措施，旨在解决复杂的健康问题，如为糖尿病患者制定综合的饮食、运动和药物治疗方案。

（二）制定护理措施的基本原则

1.个体化原则：护理措施必须针对特定患者的具体情况和需求来制定，切忌千篇一律。要充分考虑患者的年龄、性别、文化背景、生活习惯、价值观及家庭支持系统。

2.科学性原则：护理措施应基于当前最佳的护理证据和科学理论，确保措施的有效性和安全性。护士应不断学习新知识、新技能，更新自己的实践。

3.安全性原则：在制定和实施任何护理措施前，都必须优先考虑患者的安全，评估潜在风险，并采取预防措施。例如，协助活动不便的患者下床时，需确保环境安全，使用辅助器具等。

4.可行性原则：护理措施应切合实际，考虑到现有的医疗资源、护理人力以及患者的经济状况和接受程度。

5.协作性原则：对于复杂的健康问题，应积极寻求与其他专业人员的合作，共同制定和实施护理措施，以达到最佳效果。

（三）护理措施的内