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中西医结合围手术期康复量表

尊敬的女士/先生：

您好！这是一份关于手术后生存质量、健康状况以及日常生活恢复情况的调查问卷，以了解您现在身体的恢复状

态。请您根据自己的真实感受来填写此问卷，每个条目共五个选项，没有对错之分。您的回答不会影响到治疗过

程，我们也会对您所提供的个人信息绝对保密。谢谢您的配合！

您的个人情况：

1.性别：□男□女□其他

2.年龄：_____岁

3.教育程度：□小学及以下□初中□高中及中专□本科及大专□研究生及以上

4.职业：□体力劳动者□非体力劳动者□退休人员□其他

填表说明：本表有15个问题(共2页)，问的都是您今天（过去24h内）的情况，每个问题有五个答案，请您在最适

合您情况的数字处打“√”。

1.您的睡眠好吗？

①非常差②较差③不好也不差④较好⑤非常好

2.您的食欲怎么样？

①非常差②较差③不好也不差④较好⑤非常好

3.您觉得手术伤口疼痛吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

4.除伤口外，手术有给您带来其他部位的疼痛吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

5.您感到头晕眼花吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

6.您觉得恶心想吐吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

7.你感觉怕冷、四肢发凉吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

8.您感觉倦怠乏力吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

9.您稍稍活动就会出汗吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

10.洗脸、刷牙、穿衣等日常活动，您有困难吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

11.您觉得做事能集中注意力吗？

①完全不能②不太能③中等程度能④多数能⑤完全能

中西医结合围手术期康复量表（续）

填表说明：本表有15个问题(共2页)，问的都是您今天（过去24h内）的情况，每个问题有五个答案，请您在最适

合您情况的数字处打“√”。

12.您觉得容易忘记事情吗？

①完全没有②有时有③有（一般）④常常有⑤总是有

13.您的放屁/排便情况正常吗？

①完全正常②多数正常③一般④不太正常⑤总是不正常

14.您觉得手术后您的恢复程度如何？

①非常差②较差③不好也不差④较好⑤非常好

15.您觉得有精力回归手术以前的工作岗位（在职）或社交活动（退休人士）吗？

①完全没有②不太有③有（一般）④多数有⑤完全有