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慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表
姓名：身份证号：编号□□□-
□□
随访轮次
第一季度(1-3月)
第二季度(4-6月)
第三季度(7-9月)
第四季度(10-12月)
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭
3视频4电话□
1门诊2家庭
3视频4电话□
1门诊2家庭
3视频4电话□
1门诊2家庭
3视频4电话□
症状
1.气短
2.喘息
3.胸闷
4.咳嗽
5.咳痰
6.发热
7.咯血
8.打喷嚏、流涕
□/□/□/□/□□/□/□
□/□/□/□/□□/□/□
□/□/□/□/□□/□/□
□/□/□/□/□□/□/□
无症状□
无症状□
无症状□
无症状□
其他症状：
其他症状：
其他症状：
其他症状：
mMRC评分
0/1/2/3/4□级
0/1/2/3/4□级
0/1/2/3/4□级
0/1/2/3/4□级
CAT评分
□分
□分
□分
□分
体征
□唇紫绀
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
外周水肿
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
呼吸频率*
(次/分钟)
心率
□次/分□不适用
□次/分□不适用
□次/分□不适用
□次/分□不适用
血压*(mmHg)
身高*(m)
体重*(kg)
体质指数(kg/m2)
SpO?
%□不适用
%□不适用
%□不适用
%□不适用
其他
合并症
1.冠心病
2.高血压
3.心律失常
4.骨质疏松
5.焦虑抑郁6.肺癌
7.感染
8.糖尿病
□/□/□/□/□□/□/□
□/□/□/□/□□/□/□
□/□/□/□/□□/□/□
□/□/□/□/□□/□/□
无□
无□
无□
无□
其他：
其他：
其他：
其他：
9.过敏性鼻炎
生活方式指导
平均每日吸烟量
□不吸烟
□已戒烟
□吸烟(支/天)
□不吸烟□已戒烟
□吸烟(支/天)
□不吸烟
□已戒烟
□吸烟(支/天)
□不吸烟□已戒烟
□吸烟(支/天)
平均每周运动量
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
心理调整*
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为*
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
疫苗免疫史
流感疫苗：
无□
有□(时间：年月
不询问
流感疫苗：
无□
已接种□(时间：年月)
不询问
肺炎球菌疫苗：
无□
有□(时间：年月)
肺炎球菌疫苗：
无□
已接种□(时间：年月)
辅助检查
血常规(嗜酸性粒细胞)*
EOS
(个/μL)
肺通气
功能(
未做不填)
FEV?(L)
(L)
(L)
(L)
(L)
FVC(L)
(L)
(L)
(L)
(L)
FEV?/
FVC
%
%
%
%
FEV?占预计值百分比(%)
%
%
%
%
支气管
舒张试验*
结果
□阳性□阴性
□阳性□阴性
□阳性□阴性
□阳性□阴性
舒张后FEV?(L)
舒张后FEV?/
FVC
舒张后FEV?占预计值百分比(%)
胸部DR/CT检查*
日期：月日
结果：
日期：月日
结果：
日期：月日
结果：
日期：月日
结果：
服药依从性
1规律
2间断
3不服药□
1规律
2间断
3不服药□
1规律
2间断
3不服药□
1规律
2间断
3不服药□
呼吸疾病用药
不良反应
1.无
2.心悸、心慌3.头晕、头痛
4.□干
5.便秘
6.□腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
.无
2.心悸、心慌3.头晕、头痛
4.□干
5.便秘
6.□腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
1.无
2.心悸、心慌3.头晕、头痛
4.□干
5.便秘
6.□腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
1.无
2.心悸、心慌3.头晕、头痛
4.□干
5.便秘
6.□腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
用药情况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称2
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日
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