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医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）

第一章总则

第一节病历管理的基本原则

第二节病历管理的组织与职责

第三节病历管理的信息化建设

第四节病历管理的监督与考核

第二章病历的收集与整理

第一节病历的收集流程

第二节病历的整理方法

第三节病历的分类与编码

第四节病历的归档要求

第三章病案归档的规范要求

第一节病案归档的基本原则

第二节病案归档的流程与步骤

第三节病案归档的保存条件

第四节病案归档的检索与利用

第四章病案管理的信息化应用

第一节病案管理系统的功能要求

第二节病案管理系统的数据安全

第三节病案管理系统的权限管理

第四节病案管理系统的使用规范

第五章病案管理的档案保存与调阅

第一节病案档案的保存期限

第二节病案档案的调阅流程

第三节病案档案的借阅管理

第四节病案档案的销毁与处置

第六章病案管理的监督检查与考核

第一节病案管理的监督检查机制

第二节病案管理的考核指标

第三节病案管理的违规处理

第四节病案管理的持续改进机制

第七章病案管理的培训与教育

第一节病案管理的培训内容

第二节病案管理的培训方式

第三节病案管理的教育评估

第四节病案管理的宣传教育

第八章附则

第一节适用范围

第二节术语解释

第三节修订与废止

第四节附录与参考文献

第1章总则

一、病历管理的基本原则

1.1病历管理的基本原则应遵循“以人为本、科学管理、依法依规、持续改进”的基本原则。病历管理是医疗机构医疗质量与安全管理的重要组成部分，是实现医疗行为规范化、标准化、信息化的重要保障。根据《医疗机构病历管理与病案归档规范（标准版）》（以下简称《规范》），病历管理应坚持以下原则：

-真实性原则：病历内容应真实、完整、准确，不得伪造、篡改或销毁。根据《规范》第3.1条，病历应真实反映患者诊疗过程，确保医疗行为的可追溯性。

-完整性原则：病历应包含患者的基本信息、诊疗过程、检查、诊断、治疗、用药等所有必要内容，确保信息全面、无遗漏。根据《规范》第3.2条，病历应完整记录患者从入院到出院的全过程。

-规范性原则：病历书写应符合国家和行业标准，使用统一的书写格式、术语和规范，确保病历内容的可读性和可比性。根据《规范》第3.3条，病历应使用国家统一的病历书写格式和术语。

-连续性原则：病历应体现患者诊疗过程的连续性，确保各科室、各环节之间的信息衔接。根据《规范》第3.4条，病历应体现患者诊疗过程的连续性和完整性。

-可追溯性原则：病历应具备可追溯性，确保医疗行为可查、可查、可追溯。根据《规范》第3.5条，病历应具备可追溯性，确保医疗行为的可查性。

1.2病历管理的组织与职责

1.2.1病历管理应由医疗机构的病案管理部门牵头，明确各部门、各岗位的职责分工。根据《规范》第4.1条，病历管理应由医疗机构的病案管理部门负责统筹，确保病历管理工作的有序开展。

1.2.2各科室应指定专人负责病历的收集、整理、归档和管理，确保病历资料的完整性和准确性。根据《规范》第4.2条，各科室应指定专人负责病历的管理，确保病历资料的完整性和准确性。

1.2.3医疗机构应建立病历管理责任制，明确各级人员的职责，确保病历管理工作的落实。根据《规范》第4.3条，医疗机构应建立病历管理责任制，明确各级人员的职责，确保病历管理工作的落实。

1.2.4病历管理应纳入医疗机构的绩效考核体系，作为医疗质量评价的重要指标。根据《规范》第4.4条，病历管理应纳入医疗机构的绩效考核体系，作为医疗质量评价的重要指标。

1.2.5医疗机构应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历管理意识和能力。根据《规范》第4.5条，医疗机构应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历管理意识和能力。

二、病历管理的信息化建设

2.1病历管理的信息化建设应遵循“统一平台、分级管理、互联互通、安全可控”的原则。根据《规范》第5.1条，病历管理的信息化建设应以电子病历系统为核心，实现病历的数字化、标准化、信息化管理。

2.2电子病历系统应具备以下功能：

-病历采集功能：支持多种病历格式的采集，确保病历信息的完整性、准确性。

-病历管理功能：支持病历的录入、修改、删除、归档、调阅等操作，确保病历信息的可追溯性。

-病历查询功能：支持按患者、科室、时间等条件查询病历信息，确保病历信息的可查性。

-病历统计功能：支持病历数据的统计分析，为医疗质量管理和科研提供数据支持。

-病历共享功能：支持病历信息的跨科室、跨院共享，确保病历信息的可共享性。

2.3电子病历系统应符合国家