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刑事自诉状（模板）

自诉人：___________（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

法定代理人/诉讼代理人：___________（若有，写明姓名、与自诉人关系、职业、住址等）

被告人：___________（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等；被告人下落不明的，注明“下落不明”）

法定代理人/辩护人：___________（若有，写明姓名、与被告人关系、职业、住址等）

案由：___________（写明涉嫌的罪名，如“故意伤害罪”“侮辱罪”“诽谤罪”等）

诉讼请求：

1.请求人民法院依法追究被告人___________（罪名）的刑事责任；

2.（若有附带民事诉讼请求，写明：请求人民法院判令被告人赔偿自诉人___________（具体损失，如医疗费、误工费、护理费等），共计人民币___________元）。

事实与理由：

___________年___________月___________日___________时___________分许，被告人___________在___________（地点），因___________（案发原因），实施了___________（具体犯罪行为，详细描述时间、地点、人物、经过、手段、危害后果等）。

例如：被告人XX与自诉人因琐事发生争执后，手持木棍对自诉人头部、肩部多次击打，致自诉人颅骨骨折、全身多处软组织损伤，经法医鉴定为轻伤二级（需写明鉴定结论相关情况）。

被告人的上述行为，已触犯《中华人民共和国刑法》第___________条之规定，构成___________罪。该行为不仅侵犯了自诉人的身体健康权（或其他对应权利），给自诉人造成了身体上的痛苦和经济上的损失（若有附带民事，详细说明），还破坏了社会秩序（根据罪名补充危害程度），依法应当追究其刑事责任。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

1.证据一：___________（如病历、诊断证明、法医鉴定意见书），来源：___________（如XX医院、XX司法鉴定中心），证明目的：___________（如证明自诉人受伤情况及伤情等级）；

2.证据二：___________（如书证、物证、视听资料、电子数据），来源：___________，证明目的：___________；

3.证人：___________，住址：___________，证明内容：___________；

4.（其他证据，依次列举）

此致

___________人民法院（写明有管辖权的人民法院名称，一般为被告人住所地或犯罪地人民法院）

附：1.本诉状副本___________份（根据被告人人数提交，被告人1人提交2份，2人提交3份，依次类推）；

2.证据材料清单及复印件___________套。

自诉人（签名/盖章）：___________

___________年___________月___________日

重要说明：1.本模板适用于告诉才处理的案件（如侮辱罪、诽谤罪、虐待罪等）、被害人有证据证明的轻微刑事案件等符合刑事自诉条件的案件；2.填写时需如实提供相关信息，证据材料需真实、合法；3.若不清楚具体法律条款或管辖法院，建议咨询专业律师。