新疆区本级医保协议培训.pptx

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新疆区本级医保协议培训

目录

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目录

CONT

ENT

01

协议政策解读

02

参保单位操作规范

03

医疗服务机构管理

04

协议审核流程

05

违规行为处理机制

06

系统操作实务

协议政策解读

01

协议核心条款解析

明确医保基金支付范围及比例，涵盖药品、诊疗项目、服务设施等费用结算规则，强调合规使用医保基金的重要性。

费用结算标准

要求定点医疗机构严格遵循临床路径和诊疗规范，禁止过度检查、分解收费等违规行为，确保医疗服务质量。

细化违约情形及处罚措施，包括虚假结算、篡改病历等行为的追责机制，强化协议约束力。

服务行为规范

规定医疗机构需实时上传诊疗数据至医保信息平台，确保数据真实、完整，便于动态监管和费用审核。

数据报送要求

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03

违约责任界定

最新医保政策对接要点

推行按病种付费（DRG/DIP）等多元支付方式，引导医疗机构优化成本结构，提升医保基金使用效率。

支付方式改革

简化备案流程，扩大联网定点机构覆盖范围，确保参保人员跨省就医结算便捷高效。

异地就医直接结算

依据国家医保药品目录更新地方目录，明确谈判药品、集采药品的报销政策及使用监测要求。

药品目录动态调整

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部署医保智能审核系统，通过大数据分析识别异常诊疗行为，实现事前提醒、事中预警、事后核查全流程监管。

智能监控应用

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协议适用范围与对象

定点医疗机构

涵盖公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等各类医疗机构，要求其具备相应资质并签署服务协议。

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医保医师及药师

明确医务人员需通过医保政策考核，纳入协议管理范围，对其诊疗行为承担连带责任。

参保人员权益

规定协议需保障参保人知情权、选择权，确保其享受合规医疗服务的权利不受侵害。

第三方服务机构

包括药品配送企业、信息技术支持单位等，需配合医保部门完成数据对接及服务协同工作。

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参保单位操作规范

02

单位注册与信息维护流程

注册材料准备与提交

参保单位需提供营业执照副本、组织机构代码证、法定代表人身份证等材料，通过线上平台或线下窗口提交申请，确保信息真实有效。

信息审核与系统录入

医保经办机构对提交的材料进行审核，审核通过后由专人录入医保系统，生成单位医保编号并开通相关权限。

信息变更与更新

单位名称、地址、法人等关键信息变更时，需提交变更申请及相关证明文件，经审核后由系统同步更新，确保数据一致性。

年度信息核验

参保单位需定期核验系统内登记信息，配合医保机构完成年度信息确认，避免因信息错误影响医保业务办理。

员工离职或调出时，单位需在规定时限内提交减员申请，注明停保原因，医保系统将自动终止其医保待遇。

减员申报与停保处理

单位可通过模板导入方式批量申报参保人员增减，需确保数据格式符合要求，避免因格式错误导致申报失败。

批量申报操作规范

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单位需提供员工劳动合同、身份证复印件等材料，通过线上系统填报个人信息，提交后由医保机构审核并完成参保登记。

新增参保人员申报

单位需在员工入职或离职后规定工作日内完成申报，逾期可能导致医保待遇中断或单位承担相应滞纳金。

申报时限与违规处理

参保人员增减申报规则

单位需按照员工上年度月平均工资申报缴费基数，工资包括基本工资、奖金、津贴等，不得低于当地医保规定的最低缴费基数。

每年核定一次缴费基数，单位需在规定时间内提交调整申请，医保机构审核后生效，逾期未申报将沿用上年度基数。

退休返聘、劳务派遣等特殊人员的缴费基数需单独核定，单位需提供相关证明材料并标注特殊人员类别。

医保机构有权对单位申报的缴费基数进行抽查，单位对核定结果有异议时可申请复核，需提供工资发放凭证等佐证材料。

缴费基数核定标准

基数计算依据

基数调整与申报

特殊人员基数核定

基数核查与争议处理

医疗服务机构管理

03

资质合规性审查

信息系统对接能力

申请机构需具备《医疗机构执业许可证》及相应诊疗科目资质，确保执业范围与医保服务内容匹配，并符合卫生行政部门规定的硬件设施标准。

机构需完成与医保信息平台的实时联网，具备电子病历、费用明细上传等功能，确保数据交互的准确性和及时性。

协议机构准入条件

专业人员配置要求

必须配备专职医保管理人员和符合资质的医务人员，定期参加医保政策培训，确保诊疗行为符合医保规范。

无违规记录证明

申请机构及其法定代表人需提供近三年内无骗保、虚假诊疗等违规行为的承诺书或证明材料。

费用结算审核流程

费用明细申报

协议机构需按月提交包含诊疗项目、药品耗材明细及对应医保编码的费用清单，确保与患者实际接受服务一致。

智能初审与人工复核

医保系统通过预设规则自动筛查异常数据（如超量开药、重复收费），再由人工审核员对可疑单据进行逐笔核查。

争议处理机制

对审核结果有异议的机构可提交书面申诉