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2025年医院病案管理员工作总结

2025年，在医院高质量发展战略指引下，病案管理工作紧密围绕“提质、增效、赋能”核心目标，以病案质量为生命线，以数据价值挖掘为突破口，以服务临床与管理为导向，全面推进标准化、信息化、精细化建设。全年完成归档病案12.8万份，归档及时率99.6%，较2024年提升0.3个百分点；病案首页数据完整率99.8%，主要诊断编码正确率98.7%，较上年分别提高0.2和1.1个百分点；参与DRG/DIP分组争议协调42次，修正编码102例，减少医保拒付约85万元；向临床、科研、管理部门提供有效数据支持2300余次，助力12项临床路径优化、5项科研课题立项。现将本年度重点工作及成效总结如下：

一、以质控体系升级为核心，筑牢病案基础质量防线

本年度聚焦“全流程、全要素、全周期”质控理念，构建“事前-事中-事后”闭环管理体系，实现从“问题整改”向“预防控制”的转变。

事前预控：针对新入职医师、轮转医师、低年资医师等重点人群，联合医务处开展“病案书写与编码规范”专项培训12场，覆盖560人次。编制《常见疾病编码易错点手册（2025版）》，梳理187个高频编码错误场景（如急性心肌梗死合并心衰的编码组合、肿瘤分期与编码匹配等），通过临床科室“晨会小课堂”“编码案例角”等形式嵌入日常学习，医师对编码规则的认知度从78%提升至92%。

事中监控：依托医院新建的“智能病案质控系统”，将23项核心质控规则（如主要诊断选择原则、手术操作编码逻辑、费用与诊断关联度等）嵌入电子病历系统，实现实时预警。系统全年触发预警信息3.2万条，其中自动拦截关键错误（如主要诊断遗漏、手术级别与术者资质不匹配）2100条，推动医师在病历提交前主动修正问题，事中修改率达89%，较人工终末质控的事后修改效率提升40%。

事后评价：完善“三级质控”体系（科室质控员-病案科质控组-院级质控委员会），全年抽取终末病案4800份进行全项检查，重点核查诊断与检查检验结果的关联性、手术操作与麻醉记录的一致性、中医辨证与西医诊断的对应性等易漏环节。针对检查中发现的“次要诊断遗漏率1.3%”“手术操作编码细目不全率0.8%”等问题，建立“问题-责任-整改”清单，通过月度质控通报、科室质量约谈、绩效挂钩等方式督促改进。至12月，次要诊断遗漏率降至0.5%，手术编码细目完整率提升至99.2%。

二、以信息化建设为支撑，激活病案数据资产价值

面对医院电子病历应用水平分级评价7级创建、DRG/DIP支付方式改革深化、临床科研数据需求激增等多重挑战，本年度重点推进病案数据的标准化、结构化、智能化转型。

标准化建设：完成《医院病案数据元目录（2025版）》编制，统一326个数据元的定义、值域、采集方式，实现与国家医疗质量安全数据中心、医保信息平台的对接。针对中医病案特点，新增“中医证型”“舌脉特征”等23个中医特色数据元，规范采集标准，为中医临床研究提供结构化数据支撑。

结构化升级：联合信息中心对电子病历系统进行深度改造，将病案首页、入院记录、出院记录等关键文档由“半结构化”转向“全结构化”录入。通过下拉菜单、智能联想、逻辑校验等功能，引导医师规范填写。例如，在“现病史”模块嵌入“症状-时间-诊疗”结构化模板，将自由文本占比从45%降至18%；在“手术记录”模块关联手术分级目录，自动匹配手术操作编码，编码准确率提升5个百分点。

智能化应用：引入“病案数据智能分析平台”，通过自然语言处理（NLP）技术提取非结构化文本中的关键信息（如“高血压3级”“糖尿病肾病IV期”），自动映射至标准术语库，全年处理文本数据120GB，信息提取准确率达91%。平台支持多维度数据挖掘，例如：为心内科提供“急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗时间窗”分析，发现23%的患者从入院到球囊扩张时间（D2B）超过90分钟，推动优化急诊-导管室协同流程；为医院运营管理部提供“DRG组内费用异常病例”筛查，识别出15个费用超支风险组，针对性开展成本控制干预。

安全化管理：严格落实《个人信息保护法》《数据安全法》，建立病案数据分级分类管理制度（将数据分为“一般数据-敏感数据-核心数据”三级）。对患者姓名、身份证号等敏感信息采用去标识化处理，对科研使用数据实施“申请-审批-脱敏-追溯”全流程管控，全年完成数据使用申请审核127次，未发生数据泄露事件。

三、以多维度协同为路径，提升服务临床与管理效能

本年度打破“重保管、轻服务”传统模式，主动对接临床、医保、科研等部门需求，构建“需求响应-精准服务-效果反馈”的服务链条。

服务临床一线：设立“病案编码咨询岗”，由高年资编码员驻点门诊综合楼，每日现场解答医师编码疑问8-10次；建立“编码疑难问题会诊机制”，针对多